综述：如何更好地在医院急诊科筛查血源性病毒（特别是HIV）：法国和欧洲视角

《Infectious Diseases and Therapy》：How to Better Screen for Blood-Borne Viruses, Specifically HIV, in Hospital Emergency Departments: French and European Perspectives

本综述系统探讨了在欧洲（特别是法国）急诊科（ED）实施血源性病毒（BBV，包括HIV、HBV、HCV）筛查的策略与挑战。文章强调，在BBV高流行地区，普适性“选择退出（opt-out）”筛查策略（即除非患者明确拒绝，否则默认进行检测）具有可行性、成本效益和较高接受度，能有效减少漏诊机会。同时，作者指出，及时的关怀衔接（LTC）对改善临床结局和阻断传播至关重要，但可能受社会剥夺、污名化和医疗系统碎片化等因素影响。文章呼吁加强政治承诺和资源分配，以解决医疗可及性不平等问题，并建议将ED普适性筛查与社区高危人群靶向筛查相结合，以实现BBV的早期诊断和消除目标。

　　

在医院急诊科（ED）开展血源性病毒（BBV），包括人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）的筛查，已成为一个重要的公共卫生议题。这篇综述从法国和欧洲的视角，深入探讨了如何在急诊科更好地实施此类筛查，分析了不同策略的优劣、面临的挑战以及未来的方向。

引言

全球范围内，BBV的疾病负担依然沉重。据估计，2022年约有2.54亿人感染HBV，5000万人感染HCV，2023年约有4000万人感染HIV。在欧盟/欧洲经济区，2023年报告了24,731例新发HIV诊断。尽管法国本土出生的男男性行为者（MSM）中新发HIV病例有所下降，但境外出生人群中的感染比例仍然很高。急诊科作为医疗体系的重要门户，接触人群广泛，尤其能够触及移民、边缘化人群等难以通过常规途径获得筛查服务的高危群体，因此被视为进行BBV筛查的可接受且经济可行的场所。

目标性HIV筛查

法国的BBV筛查策略目前主要基于“选择加入（opt-in）”模式，而非普适性的“选择退出（opt-out）”模式。目标性筛查侧重于关键人群或具有特定临床/生物学指征的个体。例如，DICI-VIH研究表明，在法国急诊科由护士驱动、结合快速诊断检测（RDT）的目标性HIV筛查具有成本效益。类似地，URDEP研究在巴黎地区的急诊科开展目标性筛查，发现了相当比例的新发HIV感染病例，并且大多数患者成功实现了关怀衔接（LTC）。目标人群包括MSM、境外出生者（特别是来自撒哈拉以南非洲地区）、有高危性行为者、以及出现提示HIV感染的临床指征性疾病（如性传播感染、恶性淋巴瘤、带状疱疹、不明原因发热等）的患者。

Ganymede研究特别关注了移民至法国的MSM，发现高达61.7%的参与者在抵达法国后才感染HIV，其中许多人在移民后早期感染，风险因素包括原籍地、年龄、性伴侣数量和社会劣势等。

非目标性HIV筛查

与目标性筛查相比，在普通急诊科人群中进行的非目标性HIV筛查效果较为有限。例如，在巴黎大都会区进行的一项大规模研究中，非目标性RDT筛查仅发现了少量新病例，且其中多数患者本身属于高危人群或已有晚期疾病。荷兰的一项研究也表明，非目标性筛查的成本效益不高。这些发现表明，在资源有限的情况下，将精力集中于可识别的高危个体可能更有效。

选择退出（Opt-Out）HIV筛查

“选择退出”筛查策略由美国疾控中心于2006年首次提出，建议在HIV患病率>0.1%的地区，对13-64岁所有就诊者进行常规筛查，除非患者明确拒绝。英国的经验尤为成功，英国HIV协会（BHIVA）和国家卫生与保健卓越研究所（NICE）建议在HIV高流行（>2‰）或极高流行（>5‰）地区的急诊科实施选择退出筛查。伦敦率先推行此策略，结果证明其可行、易于被医护人员和患者接受，且不会延长患者在急诊科的停留时间。该策略显著提高了检测率，发现了更多病例，包括那些通常诊断较晚的群体（如非洲裔人群、老年人和女性），并被认为是符合成本效益的。

葡萄牙的一项研究也显示，引入选择退出筛查程序后，晚期HIV诊断的比例显著下降。

选择退出BBV筛查

英国进一步将选择退出筛查扩展到HBV和HCV，将其作为实现国家HIV行动计划目标和WHO消除病毒性肝炎目标的一部分。指导方针强调，筛查应作为常规护理的一部分正常化，最小化对工作人员效率和患者流程的影响，并提供清晰的信息和培训。多项欧洲研究，如伦敦的VirA+EmiC项目和在英格兰北部进行的研究，都证实了选择退出BBV筛查在现实世界中的有效性、可持续性和较高的关怀衔接（LTC）率。

成本效益

经济学评估支持选择退出筛查策略。一项意大利模型研究表明，与基于指征病的标准护理（SoC）相比，在急诊科进行普适性选择退出HIV筛查在HIV患病率≥0.25%时即具有成本效益。西班牙巴塞罗那的研究表明，在急诊科进行HBV和HCV筛查，对HBV具有成本节约效果，对HCV具有成本效益。英国的马尔可夫模型研究也得出结论，在英国许多地区，急诊科选择退出HBV和HCV筛查及关怀衔接（LTC）极有可能是成本效益高的，并且这种成本效益可能适用于其他HBV和HCV流行率相似的欧洲地区和高收入国家。

此外，在急诊科进行系统性筛查还能明确患者入院前的BBV状况，有助于预防医源性感染相关的保险诉讼，特别是在HCV高流行地区，这对保护医护人员和医院管理部门具有额外价值。

法国的成本考量

在法国，移民的医疗费用根据其行政状况主要由国家通过国家医疗援助（AME）、普遍疾病保护（PUMA）等计划承担。医院必须为任何人提供急诊服务，无论其行政身份如何。尽管AME受益者仅占法国急诊就诊量的1%，但大多数急诊就诊者拥有国家医疗保险。这些筹资机制为在急诊科扩大BBV筛查提供了一定的基础。

伦理考量，包括关怀衔接与持续照护

对于新诊断的BBV感染者，及时的关怀衔接（LTC）和保留在治疗项目中对于改善临床结局和预防传播至关重要。然而，及时LTC可能受到社会剥夺、与BBV诊断相关的污名以及医疗系统组织不善的影响。减少BBV相关的污名和歧视，改善医疗可及性，是克服这些障碍的关键。尽管法国Dat'AIDS研究组报告显示，HIV感染者的治疗启动和病毒抑制时间已大幅缩短，但延迟诊断仍然是实现2030年终结艾滋病目标的一个重大问题。

未来方向

在法国，目前急诊科的BBV筛查并未广泛采用选择退出策略，部分原因是现行法律仍主要遵循选择加入原则，这与专业机构的建议存在矛盾。因此，存在巨大的改进空间：扩大选择退出筛查的使用；将其与高危人群的社区靶向筛查相结合；并在低流行地区和相关人群（如移民、MSM）中收集更多关于整合筛查现实世界有效性和成本效益的数据。借鉴英国和其他欧洲国家的成功经验和指南，在法国更广泛地实施急诊科选择退出BBV筛查，将有望促进BBV的早期诊断、改善关怀衔接（LTC）、进一步减少传播和死亡。

结论

在欧洲和法国，如同在英国一样，在急诊科推行普适性选择退出BBV筛查策略，有助于减少错过HIV和其他BBV感染早期诊断的机会。此类策略应在BBV高流行地区的医院急诊科更广泛地实施，并与针对高危和脆弱人群的社区靶向筛查相结合，以确保整体BBV筛查的成本效益。为加速实现UNAIDS和WHO严格的BBV消除目标，减少BBV相关的污名、歧视和其他医疗可及性障碍至关重要，同样重要的是需要持续加强和评估在医院急诊科进行阳性选择退出BBV筛查后的及时关怀衔接（LTC）。