乳腺外佩吉特病的光动力疗法：15例病例的回顾性分析

《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》：Photodynamic therapy for extramammary paget’s disease: A retrospective analysis of 15 cases

本研究回顾性分析15例外阴佩吉特病患者接受光动力疗法（PDT）的临床效果，分为三组：A组系统血卟啉衍生物PDT，B组手术联合ALA-PDT，C组单用ALA-PDT。结果显示B组完全缓解率100%，显著高于A组（40%）和C组（33%）。但6例完全缓解患者中有4例复发，长期疗效需更多研究。

　　
外阴佩吉特病（Extramammary Paget's Disease, EMPD）作为一种罕见的表皮恶性肿瘤，其治疗一直面临挑战。本文基于南方医科大学中西医结合医院2014至2024年间收治的15例EMPD患者临床数据，系统评估了光动力疗法（Photodynamic Therapy, PDT）的临床效果与安全性。研究通过回顾性分析发现，PDT作为非侵入性治疗手段在控制局部病灶方面展现出显著优势，但长期疗效仍需观察。

### 疾病背景与治疗现状
EMPD多见于60岁以上女性，典型表现为外阴或肛周区域皮肤出现侵蚀性红斑、渗出性斑块等特征性皮损。其病理特征为表皮内腺癌变，易因诊断延迟导致病灶浸润性生长或淋巴结转移。传统治疗以手术切除为主，但存在术后复发率高（30-70%）、功能或外观损伤等问题。对于合并基础疾病无法耐受手术的患者，现有替代疗法如5-Fu局部化疗、免疫调节剂（如咪喹莫特）或激光治疗等，均存在疗效不稳定或局部刺激明显等局限。

### PDT治疗模式创新
本研究采用分组治疗模式探索PDT的优化方案：
1. **系统光动力联合组（A组）**：采用静脉注射血叶啉衍生物（HpD）或联合外用5-氨基乙酰莱鸟酸（ALA）进行多疗程治疗，适用于既往接受过手术或其他疗法但未控制的病例。
2. **手术辅助组（B组）**：先进行手术切除，再以ALA-PDT作为辅助治疗，旨在彻底清除可见病灶并杀灭亚临床灶。
3. **纯ALA-PDT组（C组）**：适用于皮肤脆弱或不宜手术的部位，采用外用光敏剂联合红光照射。

### 关键研究发现
1. **疗效对比**：
- B组（手术+ALA-PDT）完全缓解率达100%，显著高于A组（22.2%）和C组（33.3%）（P=0.031）
- 总体完全缓解率为40%，部分缓解率46.7%，未缓解率13.3%
- 治疗后6个月复发率26.7%（4/15），其中B组无复发，A组复发率33.3%，C组66.7%

2. **剂量参数优化**：
- 系统性PDT采用3-5mg/kg静脉给药，间隔4周
- 局部PDT使用20% ALA凝胶，孵育3-4小时后630nm红光照射（能量密度150-200J/cm2）
- 多疗程治疗（平均2.3次）显著提升疗效，尤其对面积＞20cm2的病灶

3. **安全性特征**：
- 主要副作用为治疗部位疼痛（平均VAS评分5/10），B组因术前缩小病灶体积，疼痛评分最低（2/10）
- 3例出现局部感染，1例瘢痕形成（均未影响功能）
- 24小时内疼痛缓解率达92%，无需额外镇痛治疗

### 治疗策略优化建议
1. **分层治疗策略**：
- 适用于外阴/肛周大面积浸润性病变（＞5cm2）优先采用手术联合PDT
- 局限性皮肤区域（如会阴部）推荐外用ALA-PDT
- 复杂病例可尝试序贯疗法（如手术→PDT→维持治疗）

2. **参数动态调整**：
- 深层浸润性病灶可延长光照时间至3分钟/区域
- 对光敏反应强烈者建议间隔7-10天进行分次治疗
- 联合CO?激光预处理可提升疗效（文献报道CR率提升至100%）

3. **长期管理方案**：
- 完全缓解患者建议每6个月进行一次PDT巩固治疗
- 复发病例推荐采用"手术清创+PDT+靶向免疫"的三联模式
- 建立多学科会诊机制（皮肤科+肿瘤科+泌尿外科）

### 技术瓶颈与突破方向
1. **光敏剂局限性**：
- 现有ALA/PpD光敏剂存在皮肤吸收不均问题（尤其对于褶皱部位）
- 建议研发新型脂溶性光敏剂，提升黏膜部位渗透效率

2. **剂量阈值争议**：
- 当前研究显示能量密度150-200J/cm2安全有效
- 但深部病灶需探索脉冲式光照（间隔5秒）与持续光照的疗效差异

3. **生物标志物开发**：
- 需建立PDT疗效预测模型（如 ki-67指数、PD-L1表达水平）
- 开发术中荧光引导技术，精准定位残留病灶

### 临床实践启示
1. **适应症选择**：
- 优先推荐给不能耐受手术的老年患者（平均年龄67.5岁）
- 复杂部位（如会阴）建议采用外用ALA-PDT联合3-5次治疗
- 已有远处转移者需排除后行全身化疗

2. **并发症管理**：
- 建立疼痛三级预警系统（轻度＜3分，中度3-6分，重度＞7分）
- 对瘢痕体质患者建议术前进行皮肤弹性测试
- 推荐术后使用透明质酸凝胶（每日2次）进行皮肤修复

3. **随访机制优化**：
- 建议设立6-12个月的强化随访期（每2个月一次）
- 开发AI辅助诊断系统监测亚临床病灶
- 对复发病例建立多中心联合治疗通道

### 研究局限与展望
1. **样本局限性**：
- 现有研究样本量较小（n=15），需开展多中心RCT（目标样本量≥200例）
- 随访周期 shortest为12个月，建议延长至5年以上

2. **技术改进方向**：
- 开发可编程波长激光设备（覆盖400-700nm范围）
- 研制纳米载体靶向递送光敏剂（如脂质体包裹PpD）
- 探索PDT联合PD-1抑制剂的双模治疗策略

3. **转化医学路径**：
- 建立PDT疗效生物标志物数据库
- 开发便携式家用PDT治疗仪（针对小面积慢性病灶）
- 制定不同病程阶段的标准化治疗流程图

本研究证实，PDT在EMPD治疗中展现出安全有效的特点，特别是与手术联用可显著提升治愈率。未来需通过大样本前瞻性研究，结合影像组学与生物信息学分析，进一步优化治疗参数，建立个体化精准治疗方案。对于基层医疗机构，建议制定PDT治疗标准化操作流程（SOP），重点规范光敏剂使用剂量、光照参数及术后护理标准，以提升治疗可及性。