《Surgery (Oxford)》：Preoperative evaluation of the patient with cardiorespiratory diseases
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心肺并发症是术后主要健康问题和经济负担，需通过系统评估、风险分层优化术前合并症、制定个性化麻醉和手术方案，并加强术后多学科管理。
Pooja Kumar Subramanyam | Mahesh Balakrishnan
摘要
- 心肺并发症是术后发病率和死亡率的主要原因，给英国国家医疗服务体系（NHS）带来了巨大的经济负担。通过详细的病史采集和有针对性的检查，可以在术前识别出患有心肺疾病的患者。系统的术前评估（包括正式的风险评估和风险分层）有助于早期识别具有较高术后风险的患者。这有助于基于证据优化患者的合并症管理、制定个性化的麻醉计划（如有必要可调整手术策略），并安排合适的术后护理。这些干预措施是降低术后风险的关键组成部分，有助于提高患者安全性和临床治疗效果。
引言
根据英国国家健康研究所全球外科研究部门的数据，每年约有 420 万人在手术后 30 天内死亡，占全球死亡人数的约 7.7%，是全球第三大死亡原因。1, 2在血管手术、胸外科手术、上消化道手术和实体器官移植手术中，死亡率尤为高。既往存在的心肺疾病是术后风险的主要因素，约占非心脏手术死亡病例的 50%。2术后肺部并发症（PPCs）的发生率在 1% 至 23% 之间，具体取决于手术类型和患者因素，会显著增加患者的发病率和死亡率。3这些并发症在方框 1 中进行了总结。有效的管理需要系统的术前评估、个性化的术中策略以及协调的多学科术后护理。
章节片段
识别与风险评估
患者通常在经过医生或护士主导的术前评估后接受择期手术；在这种情况下，已知的诊断结果可以为详细的临床评估提供充足的时间。而急诊手术往往没有足够的时间来全面评估患者的术前状况。无论在何种情况下，都应对患者进行详细的病史询问和临床检查，然后根据检查结果进行有针对性的进一步检查。
病史采集
全面的术前评估首先需要详细的病史记录，以准确评估患者的心肺储备能力和术后风险。病史中应包括不稳定的心脏状况，如近期或既往的心肌梗死、严重的心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重的心律失常以及有症状的心脏瓣膜疾病。必须详细询问患者的主诉症状，包括胸痛、呼吸困难、心悸、下肢水肿和端坐呼吸等。
手术相关因素
手术压力会激活交感神经系统，增加心肌对氧气的需求，并促进血液凝固，从而增加冠状动脉血栓形成的风险。心血管风险评估应考虑手术类型及其相关的血流动力学压力。手术范围越广，生理压力越大，心脏并发症的发生率也越高。根据估计的 MACE（主要心血管事件发生率）风险，手术可分为三类。3
心电图（ECG）
美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）2024 年指南建议，对于已知患有冠状动脉疾病（CAD）、严重心律失常、周围血管疾病或脑血管疾病的患者，以及那些即将接受低风险手术的患者，应在术前进行静息状态下的 12 导联心电图检查。对于无症状但计划接受高风险手术的患者，也可考虑进行心电图检查。心电图异常可能提示潜在的心脏问题。
脉搏血氧饱和度监测
脉搏血氧饱和度监测是一种简单、无创的方法，可用于术前评估肺部疾病患者的基线氧饱和度。在室内空气中测量时，该指标可作为术后比较的参考，有助于发现未被诊断的低氧血症。对于患有慢性呼吸系统疾病的患者，虽然其基线氧饱和度可能处于较低水平，但机体可能已经通过生理适应机制进行了调节；不过这仍提示其呼吸储备能力有限，可能需要额外的治疗。
阻塞性睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）会增加术后肺部并发症的风险，尤其是吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征和肺栓塞的风险，尤其是在未被诊断的情况下。术前识别并开始治疗可以降低术后风险。多导睡眠监测是诊断和评估病情严重程度的金标准，能够提供关于呼吸暂停-低通气指数和氧饱和度变化的全面数据。
肺切除术的术前评估
对于计划接受肺切除术的患者，全面的术前评估至关重要。评估通常包括肺功能测试（如肺活量测定 [FEV1] 和一氧化碳弥散量 [DLCO]），必要时还需结合功能性影像学检查（如计算机断层扫描 [CT]、肺灌注显像 [Pulmonary Perfusion Scintigraphy] 和支气管镜检查）。这些检查有助于评估待切除肺段对整体气体交换的贡献，并估算术后肺功能的保留情况。
结论
关于术前心肺评估的高质量研究不断涌现，为临床实践提供了新的指导。医生、外科医生和麻醉师通过临床评估和有选择地使用检查手段，在权衡手术的潜在益处与术后风险后，对患者风险进行分层，从而在是否以及何时进行手术方面做出决策。只有当检查结果对术后管理具有实际意义时，才应进行相关检查。
