季节性变化与艾司西酞普兰加重甲状腺功能减退性心脏并发症：一例窦性停搏的临床启示

《Oxford Medical Case Reports》：Unraveling the cardiac consequences of hypothyroidism: a case report of sinus arrest and bradycardia exacerbated by seasonal changes, escitalopram and medication noncompliance

本案例报道了一名53岁女性甲状腺功能减退患者因药物不依从、季节性温度变化及艾司西酞普兰使用诱发症状性窦性停搏的临床过程。研究人员通过临时起搏与左甲状腺素替代治疗，证实了甲状腺相关心律失常的可逆性，强调了在不明原因心动过缓中筛查甲状腺功能及综合评估诱因的重要性。该研究为临床识别和管理低甲状腺激素状态下的急性心脏事件提供了实践参考。

　　

在全球范围内，甲状腺功能减退（hypothyroidism）的患病率高达4%至10%，但由于多数患者处于亚临床状态，这一数字可能被低估。甲状腺激素对人体代谢至关重要，尤其是对心血管系统的调节作用极为关键。当甲状腺激素缺乏时，患者可能出现心动过缓、传导阻滞甚至心搏骤停等严重并发症。然而，这些心血管表现往往呈慢性、非特异性进展，易被忽视，直到在感染、寒冷天气、某些药物（如镇静剂、麻醉药及部分抗抑郁药）或手术等诱因下突然发展为黏液性水肿昏迷（myxedema coma）等危及生命的状况。因此，及时识别和处理甲状腺功能减退相关的心脏问题显得尤为重要。

近日，《Oxford Medical Case Reports》发表了一篇由May Thu Kyaw和James Smitt共同完成的病例报告，详细阐述了一例因季节变化、药物不依从和艾司西酞普兰（escitalopram）使用而加重的窦性停搏（sinus arrest）病例。该患者为53岁女性，有甲状腺功能减退病史，但因长期不规律服用左甲状腺素（levothyroxine），加之近期流感样症状和所处地区雨季低温（平均22-26°C）的影响，出现了晕厥和全身强直-阵挛发作。入院时心电图及持续心电监测显示多次窦性停搏，最长达到13.33秒，确诊为症状性心动过缓。实验室检查提示促甲状腺激素（TSH）显著升高（20.15 μIU/ml），游离三碘甲状腺原氨酸（free T3）降低（1.2 pmol/L），符合甲状腺功能减退生化特征。医疗团队在暂时无法获得静脉左甲状腺素的情况下，先行经股静脉植入临时起搏器以稳定心律，同时给予口服左甲状腺素100 μg/日并停用艾司西酞普兰。治疗10天后，患者心律恢复稳定，临时起搏器顺利移除。随访期间未见心律失常复发，甲状腺功能也恢复正常。这一案例揭示了甲状腺功能减退患者在多重诱因下可发生危及生命的心律失常，但通过及时激素替代和对症支持，心脏并发症是可逆的。

本研究主要依托临床检查（包括体格检查、心电图及持续心电监测）、实验室检测（如甲状腺功能系列指标、电解质、血脂等）以及超声心动图评估心脏结构与功能。病例数据来源于单一患者的临床记录，无额外队列设计。

病例表现

患者为53岁女性，因清晨晕厥就诊。体检可见面部浮肿、皮肤干燥粗糙及非凹陷性水肿，心率45次/分。既往有甲状腺功能亢进治疗史（卡比马唑及放射性碘治疗后转为甲状腺功能减退），近3年左甲状腺素服用不规律，同时长期口服艾司西酞普兰10 mg/日治疗广泛性焦虑障碍，未定期监测甲状腺功能。

辅助检查

初始心电图显示窦性心律伴窦性停搏。

持续心电监护记录到多次窦性暂停及窦性停搏发作。

最长停搏持续时间达13.33秒，伴意识丧失及抽搐。

化验结果除TSH升高、free T3降低外，尚有高胆固醇血症（总胆固醇234.2 mg/dl，LDL-C 170.3 mg/dl），血钙正常。超声心动图提示左室射血分数（LVEF）正常，心包脂肪增多但无心包积液。

治疗与转归

患者接受临时起搏器置入及左甲状腺素替代治疗后，心律逐渐恢复。出院前教育强调规律服药的重要性。随访心电图显示窦性心律，心率69次/分。

本案例通过详细记录一例多重因素诱发的甲状腺功能减退性心脏事件，系统阐述了甲状腺激素对心脏电生理的调控机制。甲状腺激素（T3）通过调节基因表达、增强肌浆网钙离子释放及肌球蛋白ATP酶活性，正性调控心肌收缩力与心率；同时，它通过上调心肌细胞β-肾上腺素能受体增强儿茶酚胺敏感性，并调节钠、钾离子通透性及L型钙通道活动，维持窦房结正常自律性。甲状腺功能减退时，上述机制受损，导致心动过缓、传导异常乃至窦性停搏。此外，局部水肿可能压迫房室结，进一步加重传导障碍。本研究指出，在临床遇到不明原因心动过缓或晕厥时，应积极筛查甲状腺功能，并全面评估诱因如药物（如SSRIs）、环境温度变化及合并感染等。对于需起搏干预的急性患者，临时起搏可作为桥接治疗，为口服左甲状腺素起效争取时间。该案例重申了甲状腺功能减退相关心律失常的可逆性，避免过早植入永久起搏器；同时强调对患者进行长期教育，提高用药依从性及对急性加重诱因的认知，对预防严重并发症具有重要意义。