《Endocrinología, Diabetes y Nutrición (English ed.)》：Continuity of care in obesity clinical care
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本文由西班牙内分泌学与营养学会等机构专家撰写，提出肥胖综合管理方案，强调初级保健与专科部门协调，整合数字工具优化诊疗流程，并制定多学科协作标准及伦理规范。
Irene Bretón | José Manuel Fernández García | Nuria Vilarrasa | Violeta Ramírez Arroyo | Ani de Hollanda | Guadalupe Blay Cortés | María D. Ballesteros-Pomar
格雷戈里奥·马拉尼翁大学综合医院内分泌与营养科；格雷戈里奥·马拉尼翁卫生研究所（IsSGM）；西班牙马德里内分泌与营养学会（SEEN）肥胖症项目协调人
摘要
肥胖是一种慢性、多因素且易复发的疾病，对公共卫生影响巨大。由于其高发病率和并发症，有必要在不同医疗环境中协调临床护理，以改善肥胖患者的临床评估和治疗，并优化医疗资源的利用。本文件由西班牙内分泌与营养学会（SEEN）、西班牙初级保健医师学会（SEMERGEN）、西班牙家庭与社区医学学会（semFYC）及西班牙全科医师学会（SEMG）的专家共同编写，提出了一种基于初级保健与内分泌/营养科有效协作的综合临床干预方案。
章节摘要
肥胖作为慢性疾病
肥胖是一种慢性、复杂、多因素、进行性发展的疾病，且具有复发倾向。其日益增长的流行趋势对公共卫生构成了重大挑战。1根据ENE-COVID研究，西班牙成年人的肥胖率为18.7%（男性19.3%，女性18.0%），超重率为55.8%（男性63.7%，女性48.4%）。2肥胖的定义是体内脂肪质量增加。3然而，美国国立卫生研究院和世界卫生组织（WHO）对此有更明确的定义。
不同医疗环境中的肥胖临床评估
肥胖的临床评估旨在明确诊断、识别其主要原因和后果，并制定多学科、协调一致的治疗策略。评估方法会因医疗环境、临床医生的专业背景以及可用的辅助检查手段而有所不同（见图1）。医疗环境应便于肥胖患者使用，提供舒适的服务，并配备适当的设施（如体重秤）。
初级保健中的肥胖临床评估
初级保健是连接西班牙国家卫生系统的关键环节。其便捷性、综合性、连续性的服务特点使其在大多数疾病的预防、诊断和管理中发挥着重要作用。初级保健患者中的肥胖率为35.2%（若考虑腰围指标，这一比例更高）。在初级保健阶段，可以识别出与生活方式相关的风险因素（如久坐习惯、家庭和社会经济环境以及共病情况）。
内分泌与营养科中的肥胖临床评估
内分泌与营养科的临床评估针对那些需要更详细评估、更需要护理协调或需要接受专科治疗（如减肥手术）的患者。该科室的服务范围涵盖了为肥胖患者提供的各项诊疗措施。
肥胖患者的临床护理通用标准
内分泌与营养科的临床护理应具有明确的目标，依据患者的具体状况、可用资源以及各医疗领域的协作情况来制定护理方案。理想情况下，护理协调还应涵盖其他医疗机构（如私立/签约医疗机构、长期护理中心或职业健康机构）。共享的电子健康记录和结构化的报告有助于实现跨医疗环境的协调护理。
肥胖的临床管理
肥胖是一种复杂疾病，需要制定明确目标的个性化治疗方案。临床管理的基本原则如下（见图2）。SEEN为患者和公众提供的虚拟学习资源有助于提高患者的依从性（https://www.seen.es/aula-virtual-previa）。
数字化健康与肥胖患者的护理连续性
数字化健康技术包括应用于临床护理的技术和虚拟/电子沟通工具。近年来，这些工具在肥胖患者的随访管理中得到了广泛应用。60, 61, 62, 63关键工具包括电子健康记录（EHR），它有助于医疗专业人员之间的信息共享及数据在管理和研究中的二次利用。然而，不同医疗环境间的电子健康记录共享机制尚不统一。
结论
肥胖是一种慢性、反复发作的多因素疾病，对公共卫生造成严重影响。其管理需要综合、多学科、协调一致的治疗措施（见表3）。本文件提出了初级保健团队和内分泌与营养科在评估与治疗方面的关键策略，并明确了转诊和协作护理的标准。肥胖的管理应采取综合性、个性化且长期持续的方法，结合饮食调整和身体锻炼等手段。
