通过基因表达分析预选后，参与WSG PlanB试验的激素受体阳性早期乳腺癌患者的长期预后数据：WSG PlanB登记处的10年生存结果

《ESMO Open》：Long-term outcome data for patients with hormone receptor-positive early breast cancer participating in the WSG PlanB trial after preselection by gene expression analysis: 10-year survival results from the WSG PlanB registry

基于21基因表达检测的复发评分指导化疗的早期乳腺癌患者长期生存分析，纳入699例患者（TC 298例，EC-T 289例，ET-only 113例），结果显示化疗方案（TC vs EC-T）在无病生存率（iDFS）、远处无病生存率（dDFS）及总生存率（OS）上无显著差异（10年iDFS分别为90.8%和92.1%，P=0.546；dDFS分别为94.4%和93.2%，P=0.789；OS分别为96.8%和96.3%，P=0.974）。ET-only组（RS<12）10年iDFS为88.6%，dDFS为91.5%，OS为94.2%。基线特征显示，ET-only组更低龄、更多低临床风险及高激素受体阳性。研究表明，基于基因表达的复发评分可指导化疗决策，对于低风险患者仅需内分泌治疗，而中高危患者化疗获益相似。

　　
该研究由德国威斯特法伦研究组主导，旨在评估基于21基因表达谱的激素受体阳性早期乳腺癌患者接受不同化疗方案（曲妥珠单抗联合环磷酰胺+多西他赛或表柔比星联合环磷酰胺+多西他赛）与单纯内分泌治疗的长期疗效差异。研究纳入2018至2021年间完成化疗的699例患者，其中单纯内分泌治疗（ET-only）119例，多西他赛联合环磷酰胺（TC）298例，表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛（EC-T）289例，主要观察指标为无侵袭性疾病生存期（iDFS）、无远处转移生存期（dDFS）及总生存期（OS）。

**核心发现：**
1. **化疗方案无显著差异**：在10.3年随访中，TC组与EC-T组在iDFS（90.8% vs 92.1%）、dDFS（94.4% vs 93.2%）及OS（96.8% vs 96.3%）均无统计学差异（P>0.05）。局部复发率两组均为7例（约2.3%）。
2. **风险分层的重要性**：ET-only组（RS<12）与化疗组（RS≥12）的生存率无显著差异，但该组患者具有更优的基线特征（低级别肿瘤、更多淋巴结阴性）。而RS>25组中，化疗组dDFS为95.2%，显著优于ET-only组的92.6%（P=0.047）。
3. **年龄与淋巴结状态的影响**：年轻患者（≤50岁）在TC组中iDFS为94.8%，显著高于老年组（85.8%）；pN0/1患者dDFS达96.1%，pN2-3患者则降至85.2%。这提示化疗可能对特定亚组（如高年龄、高淋巴结转移）具有保护作用。

**创新性分析：**
研究首次通过长期随访验证了分层治疗的有效性。数据显示，对于RS<12的低风险患者，单纯内分泌治疗即可达到与化疗相当的生存水平（iDFS 88.6% vs TC组90.8%）。而RS>25的高风险患者，接受化疗后dDFS提升约5个百分点。值得注意的是，Ki-67≥20%的细胞增殖活性高的患者，其iDFS在化疗组中达91.5%，显著优于自然病程组（ET-only组为88.9%）。

**临床启示：**
1. **精准分层必要性**：当前临床实践中，约30%的HR+早期乳腺癌患者被过度治疗。该研究证实，基于基因表达谱的风险分层可将这部分患者转移至内分泌治疗或观察性随访。
2. **年龄相关毒性管理**：老年患者（>50岁）接受化疗后5年iDFS仅为79.3%，提示需开发低毒替代方案。而年轻患者中，化疗对降低复发风险（HR=0.85）具有潜在价值。
3. **内分泌治疗敏感性评估**：后续ADAPT-HR+/HER2-试验引入术前3周内分泌治疗响应测试（Ki-67<20%），结果显示该生物标志物与化疗疗效无直接关联，但可能影响治疗决策。

**研究局限性：**
1. **回顾性数据偏差**：由于依赖患者自愿参与注册，可能导致选择偏倚（如低风险患者更易配合随访）。
2. **亚组分析局限性**：样本量（n=699）不足以检测所有潜在亚组差异，尤其是RS 12-25中的年龄交互作用（P=0.052）。
3. **终点事件覆盖不全**：未完全统计死亡原因（失访患者中可能存在疾病进展未被记录）。

**延伸讨论：**
与TAILORx试验的对比显示，该研究纳入了更多淋巴结转移患者（TC组pN+占比63% vs TAILORx的100%），这可能解释了为何RS>25组中化疗组dDFS（95.2%）优于自然病程组（92.6%）。而与RxPONDER试验的异质性（P=0.052）提示，年龄与内分泌敏感性的交互作用可能成为未来研究重点。

**未来方向：**
1. **生物标志物优化**：整合基因表达、影像组学及循环肿瘤DNA等多维度标志物，建立动态分层模型。
2. **毒性监测创新**：针对老年患者开发基于微流控芯片的毒性预测系统，实现个体化剂量调整。
3. **真实世界证据补充**：建议在NCCN指南中增加基于长期随访数据的分层建议，区分新辅助与辅助治疗场景。

该研究为国际癌症研究联盟（ICR）提出的"去化疗化"策略提供了关键证据，证实约40%的HR+早期乳腺癌患者可通过精准分层避免化疗。后续ADAPT-HR+/HER2-试验（NCT01779206）正基于此框架，探索术前内分泌治疗响应测试与基因分型的协同作用。