非心脏合并症负担对射血分数改善的心力衰竭的影响：通过Charlson合并症指数进行评估

稳定冠心病患者中，冠状动脉压力回拉测量的病变形态（焦点性/弥漫性）独立影响治疗决策，焦点性病变更常采用PCI，弥漫性病变即使存在严重缺血（FFR≤0.75）也多选择OMT，一年内临床结局无显著差异。

　　
本研究由荷兰马斯特里赫特大学心血管研究研究所的多位专家共同完成，旨在探讨冠状动脉压力回拉测量（pullback measurements）在稳定型冠心病（CAD）患者治疗决策中的临床意义。研究采用回顾性单中心队列设计，纳入2022年1月至2023年12月期间接受左前降支（LAD）压力回拉测量的303例患者。研究团队通过标准化视觉评估方法，将病变形态分为焦点型（29%）和弥散型（71%），并分析这两种病变类型对患者最终治疗方案选择的影响。

### 研究背景与意义
稳定型冠心病的治疗策略需综合考虑病变解剖特征与生理功能。尽管 fractional flow reserve（FFR）≤0.8作为功能性严重缺血的标准已广泛应用于临床，但实际治疗决策仍存在争议。传统冠状动脉造影（CAG）难以准确评估弥散病变的功能性意义，而压力回拉技术通过动态监测冠状动脉压力变化，可直观区分焦点型与弥散型病变。本研究首次系统验证了压力回拉形态学特征对LAD病变治疗策略的独立预测价值。

### 研究方法与样本特征
研究排除既往接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）或近期心肌梗死患者。纳入标准为LAD FFR≤0.8或 resting full-cycle ratio（RFR）≤0.89。通过回顾电子病历系统收集临床数据，包括人口学特征、合并症（糖尿病、高血压、外周血管疾病等）、左室射血分数（LVEF）、肾功能指标（eGFR）及冠脉解剖特征（单/双/三支病变分布）。

关键方法学创新包括：
1. 采用视觉标准化评估代替定量分析，通过提供典型压力回拉曲线图（图1）和双盲一致性检验（Cohen's κ=0.85），确保形态学分类的可重复性
2. 敏感性分析排除FFR/RFR测量差异影响，结果显示焦点型病变患者接受PCI的概率显著高于弥散型（p<0.001）
3. 引入症状评分系统（0-2分），将患者症状量化为无/轻度/重度

### 核心研究发现
#### 1. 病变形态与治疗策略的强关联性
- 焦点型病变（29%）中PCI应用率达43.8%，显著高于弥散型（15.0%）（p<0.001）
- 弥散型病变（71%）中最佳医疗方案（OMT）占比达71.0%，即使存在显著缺血（FFR≤0.75）
- CABG主要应用于焦点型病变（24.7% vs 14.0%），但三支病变分布无统计学差异

#### 2. FFR阈值的双重作用
- FFR≤0.75是PCI和CABG的重要阈值（OR=7.463和6.25，95%CI均不包含1）
- OMT组平均FFR为0.77（0.74-0.80），显著高于PCI组（0.72）和CABG组（0.72）（p<0.001）
- ROC分析显示FFR=0.75对区分保守与侵袭性治疗具有最佳平衡点（敏感性69.7%，特异性70.4%）

#### 3. 症状负担的调节作用
- 症状评分≥2的患者更易接受CABG（OR=0.164，p=0.022）
- 合并房颤（28.8%）的患者更倾向接受CABG，可能与手术风险偏好相关
- 吸烟史（CABG组53.8% vs OMT组35.0%）显著影响治疗选择

### 临床启示与讨论
#### 1. 病变形态作为治疗决策的独立指标
研究结果验证了压力回拉形态学分类的临床价值：焦点型病变因存在明确解剖靶点，更适合PCI（42.3%患者完全血运重建）；而弥散型病变即使存在严重缺血（FFR≤0.75），OMT占比仍达52.1%。这与2019年ESC指南推荐的三联决策（形态、功能、症状）高度吻合。

#### 2. 生理指标与解剖特征的协同作用
研究显示，在相同FFR≤0.75的亚组中，焦点型病变患者接受PCI的概率（54.5%）是弥散型（25.0%）的两倍。这种差异提示单纯依赖功能性指标可能不足以指导治疗，需结合病变分布特征。值得注意的是，CABG组在弥散病变中占比未达预期（14.0%），可能与外科手术的解剖限制（如远端LAD供血不足）有关。

#### 3. 长期预后与短期结果的差异
尽管1年随访显示各治疗组的MACE发生率无显著差异（8.3% vs 8.5% vs 5.8%），但CABG组在症状缓解（92.3% vs OMT组72.2%）和生活质量（症状评分中位数1.5 vs OMT组1.2）方面表现更优。这种短期中性结果与既往研究（如SYNTAX试验）的长期预后数据存在矛盾，提示可能需要更长时间的随访观察。

### 局限性与未来方向
本研究存在多重局限性：① 单中心回顾性设计可能影响结果外推性；② 未纳入血管内超声（IVUS）等影像学参数；③ 样本量（n=303）对亚组分析（如三支病变）的统计效力不足。建议后续研究：
1. 建立多中心数据库验证形态学分类的普适性
2. 结合影像组学与分子标志物（如炎症因子）进行分层治疗
3. 开展前瞻性研究评估不同治疗策略的远期预后差异

### 结论
本研究证实压力回拉形态学分类（焦点型vs弥散型）是稳定型冠心病治疗决策的关键独立变量。即使存在严重缺血（FFR≤0.75），弥散病变仍以OMT为主流选择，而焦点型病变更倾向PCI或CABG。该发现为临床提供新的决策框架：在功能评估基础上，应优先考虑病变分布形态（焦点/弥散）这一解剖学参数，与现有的生理指标形成互补指导体系。