综述：肝手术患者疼痛管理的区域麻醉技术比较：一项网络荟萃分析

《Frontiers in Medicine》：A comparison of regional anesthesia techniques for pain management in patients undergoing liver surgery: a network meta-analysis

肝手术术后疼痛管理七种区域麻醉方法疗效与安全性网络meta分析显示，硬膜外麻醉（EA）在静息及活动疼痛评分和药物消耗上表现最优，但需警惕凝血功能障碍风险；持续Erector spinae平面阻滞（CESPB）和髂腰肌阻滞（QLB）安全性较好，但长期证据不足。

　　
本研究通过系统综述和网络元分析方法，对比分析了七种区域麻醉技术（EA、CLAI、ITM、ESPB、CESPB、QLB、CTPVB）在肝手术后镇痛效果与安全性。研究纳入10项随机对照试验（710例患者），发现以下核心结论：

**镇痛效果差异显著**
1. **EA在运动痛控制中表现突出**：与CLAI相比，EA在术后24小时和48小时的运动痛评分上显著更低（SMD值-1.71至-0.99），其镇痛效果优于其他局部浸润技术。
2. **休息痛评分无统计学差异**：EA与CLAI在术后24小时和48小时休息痛评分上无显著差异（SMD-0.71至-0.13），提示不同麻醉方式在静态疼痛管理上存在技术特性差异。
3. **多模式镇痛组合趋势**：研究显示单一麻醉技术难以覆盖全部术后疼痛周期，临床实践中需结合药物与非药物干预形成综合镇痛方案。

**安全性评估呈现技术特性**
1. **EA的凝血风险限制应用**：尽管EA在疼痛控制上表现最优，但其需严格监测凝血功能（INR＞1.1、AST＞50U/L时需谨慎使用），与肝手术患者普遍存在的凝血障碍形成技术冲突。
2. **新型技术安全性验证不足**：ESPB、CESPB、QLB等新兴技术虽显示良好安全性（PONV发生率较低），但长期镇痛效果（＞72小时）缺乏足够证据支持，尤其CESPB作为持续输注技术仍需更多前瞻性研究验证。
3. **药物相关副作用问题**：ITM因恶心呕吐（PONV）发生率显著高于其他技术（SMD-1.71），CTPVB的局部麻醉扩散特性可能降低此类风险。

**临床决策优化方向**
1. **分时段镇痛策略**：术后24-48小时优先选择EA进行运动痛控制，而72小时后可能需要结合其他技术（如QLB）延长镇痛周期。
2. **凝血状态动态评估**：建议建立肝手术患者围术期凝血指标动态监测体系，将INR、血小板计数等指标纳入麻醉方案决策模型。
3. **技术特性匹配原则**：开放手术患者更适合EA，而微创手术（如腹腔镜肝切除）可考虑TPVB等更精准的局部浸润技术。

**研究局限性及未来方向**
1. **证据基础薄弱**：纳入研究数量有限（10项试验），且存在中高度异质性（I2值较高），需警惕结果外推性。
2. **技术比较维度不全**：缺乏直接对比（如EA与CESPB、CTPVB）导致部分结论存在间接证据依赖性，建议开展多中心联合试验。
3. **新兴技术验证缺口**：ESPB、QLB等较新技术（应用历史＜5年）的临床适应证仍需大样本研究验证，特别是与肝硬化和凝血障碍患者的适配性。

**技术转化启示**
研究建议建立肝手术区域麻醉技术选择矩阵：在凝血功能正常（INR≤1.1、AST≤40U/L）且无硬膜外腔出血风险的患者中，EA可优先用于术后72小时内的多模式镇痛；对于凝血功能障碍或倾向患者，推荐采用ESPB-CESPB联合方案，并辅以药物调控（如抗凝治疗）。同时，需加强技术培训（如ESPB的解剖定位精度要求），建立标准化操作流程（SOP）以降低技术失误率。

该研究为肝手术围术期镇痛提供了循证医学决策框架，但需注意其结论受限于当前证据密度。建议后续研究采用自适应临床试验设计（Adaptive Trial Design），在患者分层（如肝功能分期、手术方式）基础上开展动态比较，同时建立多中心数据库实现技术特性参数化建模，为精准医学时代的麻醉决策提供量化依据。