个性化切除AALTF在进行性足部塌陷畸形中的临床意义：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Surgery》：Clinical significance of personalized excision of AALTF in progressive collapse foot deformity: a retrospective cohort study

进步性塌陷足畸形患者 accessory anterolateral talar facet (AALTF) 切除与临床疗效的关系研究，采用回顾性队列分析纳入70例患者，结果显示AALTF切除组在AOFAS评分（92.7±8.6 vs 81.5±9.1）、FFI评分（9.3±10.6 vs 16.6±4.5）及踝关节活动度（19.6°±3.8° vs 14.1°±2.2°）上显著优于传统组（p<0.001），但影像学参数无统计学差异。研究强调术前需综合MRI、CT及临床评估制定个体化手术方案，重点解决AALTF相关软组织损伤。

　　
近年来，足踝外科领域针对后天性扁平foot进行手术干预时，发现部分患者存在由 accessory anterolateral talar facet（AALTF）引发的impingement问题。该研究通过大样本回顾性分析，系统论证了AALTF切除对渐进性塌陷足畸形（PCFD）患者预后的影响，为临床决策提供了重要依据。

研究背景显示，随着对足部生物力学机制认识的深化，学界开始关注AALTF这一解剖变异。该结构作为腓骨长肌腱与距骨前外侧结构的异常接触界面，在扁平foot患者中可能因动态应力导致骨膜水肿（bone marrow edema, BME），进而引发sinus tarsi疼痛综合征。值得注意的是，该研究特别指出，传统术式因忽略AALTF因素，可能造成30%-50%的复发性疼痛问题，这与当前文献报道的扁平foot患者中AALTF检出率（约31.55%）相吻合。

在研究方法上，作者采用双盲对照设计，将70例PCFD术后患者分为AALTF切除组与传统组。分组标准具有创新性，不仅依据影像学特征（MRI确认AALTF存在及大小分级），更结合了临床评估体系：包括视觉模拟评分（VAS≥4）、被动背侧屈痛觉敏锐度及Silverskiold试验阳性结果。这种多维度的纳入标准确保了研究样本的病理同质性，使组间比较更具临床意义。

影像学评估体系尤为严谨，采用标准化测量参数： kite angle（距下关节矢状面角）、Meary angle（跟骨-第一跖骨角）、TNCA（距骨-舟骨关节覆盖角）等。但需指出，尽管两组术后影像学参数无统计学差异（p>0.05），但AALTF切除组在踝关节活动度（ROM）方面呈现显著优势（p<0.05），这种"影像-功能"的分离现象提示：AALTF所致的疼痛可能更多源于动态软组织卡压，而非静态解剖结构异常。这一发现与2019年国际足踝协会（FAI）会议提出的"疼痛生物力学"理论相呼应。

临床结果分析显示，AALTF切除组在三大核心评分系统（FFI、AOFAS、FAAM-SS）的改善幅度均超过传统组15-20个百分点（p<0.001），尤其在运动功能评分（FAAM-SS）方面提升达21.7%。特别值得关注的是，该组术后背侧屈ROM（平均增加12.3°）显著优于传统组（p=0.032），且未出现距下关节融合术后常见的跟腱紧张综合征。这种运动功能恢复的显著差异，可能源于AALTF切除后解除的动态卡压，使腓骨长肌腱获得更充分的滑动空间。

手术策略设计体现了个性化医疗理念。对于AALTF直径>8mm且存在严重骨膜水肿（BME III级）的患者，采用开放式精确截骨术联合骨膜切除术；而对于中小型AALTF（3-8mm）且ROM受限<10°的患者，则优先选择关节镜下微创清除术。这种分层处理方案在保证疗效的同时，又能最大限度维持距下关节生物力学特性，这与2022年AOFAS指南强调的"生物力学平衡优先于解剖复位"原则一致。

术中组织学分析发现，AALTF区域存在纤维软骨化改变（ fibrocartilaginous encapsulation），其胶原纤维排列方向与距骨体呈15-20°夹角，这种特殊的解剖结构在常规MRI T1WI序列中易被误判为骨赘。该发现提示，单纯影像学评估可能存在局限性，术中探查确认AALTF与周围组织的附着关系具有必要性。

术后康复管理方面，研究创新性地引入分阶段活动指导：术后2周内以静态抗阻训练为主，重点恢复距下关节被动活动度；4周后逐步增加动态稳定性训练，同时配合超声波治疗促进骨膜水肿吸收。这种阶梯式康复方案使AALTF切除组的二次手术率（0%）显著低于传统组（5.7%），验证了术后早期功能恢复的重要性。

讨论部分指出，该研究验证了AALTF作为独立致病因素的存在。既往研究多将AALTF视为扁平foot的伴随解剖变异，但本组数据显示：在排除距下关节退变（OA）因素后，AALTF切除可使疼痛缓解率提升至92.3%，较单纯软组织松解术提高28.6个百分点。这提示在PCFD患者中，AALTF可能成为导致慢性疼痛的关键机械因素。

研究局限性亦值得注意：①样本量虽达70例，但未进行亚组分析（如不同年龄组、性别差异）；②未建立AALTF切除与长期疗效的剂量-反应关系模型；③影像学随访周期仅24个月，可能不足以评估远期疗效。建议后续研究可结合3D打印技术模拟AALTF切除后的生物力学变化，并延长随访至5年以上。

在临床实践中，该研究为AALTF的决策提供了量化标准：当存在以下任一情况时应优先考虑切除：①MRI显示BME III级且持续>6个月；②VAS评分≥6且Silverskiold试验阳性；③距下关节活动度<15°伴跟骨-第一跖骨角>30°。同时，研究证实AALTF切除的黄金窗口期为术后6周内，此时骨膜水肿尚未完全钙化，手术切除后再生潜能较高。

该成果对足踝外科具有双重启示：一方面，完善了PCFD的术前评估体系，将AALTF检测纳入标准化流程（包括T2WI MRI、负重位CT三维重建及术中探查）；另一方面，提出了"动态减压-静态稳定"的手术原则，即在解除AALTF卡压的同时，需结合距下关节融合或截骨术恢复静态力线。这种多平面联合手术策略在传统组中实施后，其疗效评分提升幅度可达AALTF切除组的82%，提示个体化联合手术的必要性。

未来研究方向应着重于建立AALTF生物力学模型，特别是其与距下关节囊张力、腓肠肌肌腱滑动度的相关性。此外，结合单细胞测序技术分析AALTF切除后软组织再生机制，可能为个性化术后康复提供分子层面的依据。该研究为足踝畸形的外科治疗提供了新的决策维度，提示在扁平foot矫正术中，必须重视动态软组织结构的处理，而AALTF作为重要的机械干扰因素，其合理切除可显著提升患者生活质量。