胰腺癌先行胰腺切除联合静脉切除术后并发症不影响辅助化疗实施及生存预后

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Complications following upfront pancreatectomy with venous resection do not compromise adjuvant chemotherapy delivery and survival in pancreatic cancer

本研究针对胰腺癌(PDAC)行先行胰腺切除联合静脉切除(PVR)后并发症是否影响辅助化疗实施及生存预后的临床难题展开。研究团队通过多中心回顾性分析280例患者数据，发现PVR术后并发症发生率与常规胰腺切除相当，且并发症并未阻碍辅助化疗的开展(70%实施率)。关键结论表明：患者生存主要取决于肿瘤生物学特性及辅助化疗实施，而非术后并发症。这为临床实践中PVR术式的合理应用提供了重要循证依据。

　　

胰腺导管腺癌(PDAC)是一种高度恶性的肿瘤，多数患者在确诊时已处于晚期，仅有约15%的病例在发现时具备手术切除条件。目前最佳治疗效果只能通过手术切除联合化疗的综合治疗模式实现，这种多学科协作的治疗策略为患者提供了延长生存期的最大希望。然而，相当比例的PDAC患者存在不同程度的血管侵犯，这不仅增加了手术切除的技术难度，也反映了肿瘤具有较强的局部侵袭特性。因此，血管切除在实现根治性切除中扮演着关键角色，已成为胰腺外科医生工具箱中的重要组成部分。

尽管新辅助化疗在交界可切除和局部晚期胰腺癌中的价值已得到广泛认可，但对于初始可切除的胰腺癌，最佳治疗策略仍存在争议。当前指南仍推荐对可切除分期进行先行手术切除，除非新辅助治疗是在临床试验框架内进行评估。对于静脉受累程度较轻（定义为血管接触范围小于180°且无轮廓不规则）的病例，仍被视为可切除，因此在这些情况下可能仍需进行血管切除。这一现状引发了学术界的关注，因为在此背景下进行的血管切除可能会显著增加术后并发症的负担，进而可能导致患者无法接受辅助化疗，最终影响长期生存。

正是基于这一临床困境，由Giampaolo Perri和Samuele Grandi共同第一作者领导的研究团队开展了这项多中心研究，旨在探讨胰腺癌行先行胰腺切除联合静脉切除(PVR)术后并发症的影响，特别关注其对辅助化疗实施和总体生存(OS)的潜在负面影响。该研究结果近期发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》期刊上，为这一重要临床问题提供了新的见解。

研究团队采用了回顾性、双中心分析的研究设计，数据来源于帕多瓦大学医院（意大利）和南京医科大学第一附属医院（中国）的前瞻性维护数据库。研究时间跨度为2015年至2023年，共纳入280例接受先行PVR的PDAC患者。所有患者均未接受过新辅助化疗，且年龄均≥18岁。研究主要采用统计学方法包括Pearson卡方检验、Fisher精确检验、二项逻辑回归和Cox回归模型等，重点分析影响辅助治疗实施和不良总体生存的围手术期因素。

研究结果部分，首先从患者基线特征和手术情况展开描述。研究人群的中位年龄为65岁（57-72岁），其中25%的患者美国麻醉医师协会(ASA)分级≥3级。79%的肿瘤位于胰头部，81%的病例根据NCCN标准被影像学分期为可切除。手术方式方面，75%的患者行胰十二指肠切除术(PD)，15%行远端胰腺切除术(DP)，10%行全胰腺切除术(TP)。静脉切除类型中，68%为端端原发性吻合（III型），17%为切线切除伴一期缝合（I型）。值得注意的是，5%的患者同时进行了动脉切除。

在并发症分析方面，研究结果显示总体30天和90天死亡率分别为1%和4%。主要手术并发症发生率为34%，8%的患者需要再次开腹手术。胰腺特异性并发症中，术后胰腺瘘(POPF)、胰腺切除术后出血(PPH)和胃排空延迟(DGE)的发生率分别为22%、15%和18%。特别值得关注的是，不同静脉切除类型间的并发症分布存在差异：PPH在ISGPS IV型（移植物置入）中发生率最高（33%），而POPF在I型和II型中更为常见。此外，DP组的POPF发生率显著高于PD组（49% vs 17%），且主要并发症率也更高（56%）。

关于辅助化疗的实施，研究发现70%的患者接受了辅助化疗。接受化疗的患者PPH发生率较低（11% vs 26%），且无C级POPF发生。多变量逻辑回归分析显示，只有ASA评分<3是辅助化疗实施的独立预测因素（p=0.003），这表明患者术前身体状况是决定术后能否接受化疗的关键因素，而非并发症本身。

在生存分析方面，整个研究队列的中位总体生存期为27个月。接受辅助化疗的患者中位OS为36个月，显著优于未接受化疗组的10个月。不同手术类型间的生存差异也较为明显：PD、DP和TP的中位OS分别为32、27和10个月。多变量Cox回归分析确认，年龄≥75岁、全胰腺切除术、N2状态、T1/T2分期以及辅助化疗的实施是影响生存的独立因素。值得注意的是，任何级别的胰腺特异性并发症或主要并发症的发生与不良生存均无独立相关性。

讨论部分，研究人员强调本研究证实了先行PVR治疗PDAC的安全性和可接受的肿瘤学结果。尽管静脉切除增加了技术复杂性，但只要能够实施辅助化疗，先行PVR的生存结果并不会受到影响。辅助化疗的实施主要取决于患者的术前身体状况，而非PVR后的胰腺特异性并发症。

研究还特别指出，并非所有类型的静脉切除都能获得相同的治疗效果。ISGPS IV型切除（移植物置入）虽然仅占7%，但与较高的PPH发生率和14%的90天死亡率相关。同样，全胰腺切除术的中位OS仅为10个月，这可能反映了需要行TP的肿瘤具有更强的生物学侵袭性。

该研究的临床意义在于明确提示：对于分类为可切除或交界可切除但不适合化疗的患者，当需要I-III型静脉切除时，仍可考虑先行手术，因为术后并发症发生率可接受，且不会影响后续辅助治疗的实施，前提是手术在高容量、经验丰富的中心进行。另一方面，对于术中发现疾病明显较术前影像学评估更为进展（如需要移植物置入和/或全胰腺切除术的门静脉-肠系膜轴侵犯）的患者，应中止切除，转而推荐新辅助治疗。

研究的局限性包括其回顾性设计，特别是在患者选择和研究期间可能存在的错误分类。两个中心分别位于不同大洲，在医疗实践、身体因素、手术方法以及静脉切除和重建类型偏好方面存在公认差异。然而，参与的两个中心外科部门都是胰腺手术高度专业化的机构，在血管重建方面拥有丰富经验，并能获得所有类型的移植物。

综上所述，这项研究为胰腺癌治疗策略的选择提供了重要证据。在高容量中心，即使是在先行手术设置下，也应考虑PVR，因为其手术结果满意且不会降低进行辅助化疗的机会。总体生存和辅助治疗的实施似乎不受胰腺特异性并发症的显著影响，而是受肿瘤生物学和患者身体状况的影响。在此设置下，应谨慎选择ISGPS IV型切除和全胰腺切除术，因为它们与较高的围手术期并发症发生率和死亡率相关。未来需要进一步的研究来证实这些发现，并为局部可切除PDAC最终发现存在血管侵犯的患者确定最佳治疗策略。