美国基因疗法创新支付协议的现状与未来：多维度障碍与协同破局

《PharmacoEconomics》：Innovative Contracting for Gene Therapies: Current Landscape and Perspectives on the Future of Gene Therapy Financing in the USA

为解决基因疗法(GT)高昂成本与支付不确定性难题，研究人员针对美国市场创新支付协议(IC)的实践现状与挑战展开多方法研究。通过文献综述与专家访谈，揭示了当前10款GT已签订16份IC，主要采用预付加里程碑返款等模式，并识别出互信缺失、数据收集难、患者流动性等关键障碍。研究强调需建立行业通用原则以促进多方协作，为GT可持续支付提供重要政策参考。

　　

随着基因疗法(GT)在治疗遗传性疾病领域展现出革命性潜力，其高昂的一次性治疗费用和长期疗效不确定性为医疗支付体系带来巨大挑战。截至2025年5月，美国已有14款GT获批上市，且研发管线持续扩张，预计到2032年将有54-74个新CGT产品获批。这种"颠覆性疗法"与传统慢性病治疗模式存在本质差异：它们针对小患者群体，具有潜在治愈性，但单次治疗成本可能高达数百万美元。这种特性使得传统按服务付费模式难以适用，支付方面临疗效不确定性和预算冲击的双重压力。

为应对这一挑战，支付方与制药企业开始探索创新支付协议(IC)。自2017年首个GT价值导向购买协议出现以来，IC逐渐成为平衡创新激励与财务风险的重要工具。然而，这些协议的实践效果如何？面临哪些障碍？未来发展方向何在？发表于《PharmacoEconomics》的研究通过系统分析，揭示了美国GT创新支付生态系统的真实图景。

研究团队采用多方法融合策略：首先通过PubMed和灰色文献检索（2014-2025年）识别公开的IC案例，随后对15位关键利益相关者（支付方、制药企业、雇主、患者代表等）进行深度访谈。他们将IC明确定义为"利用真实世界结果决定GT总支付价格的协议"，涵盖价值导向定价、按结果付费和绩效导向模式等类型。

研究发现，71%的已上市GT（10/14）已建立16个公开IC，其中8个采用"预付加里程碑返款"模式，2个使用"按绩效分期付款"，1个提供"预付加5年返款"选择。州医疗补助计划是IC最活跃的参与方，共签订8份协议。值得注意的是，所有协议均针对罕见遗传病GT，反映出IC在高风险治疗领域的应用偏好。

进一步分析揭示了IC实践的三大核心模式及其特征："预付加里程碑返款"模式虽能降低管理复杂度，但被指可能"激励失败"，因为支付方仅在疗效不佳时获益；"预付加质保"模式受支付方欢迎却缺乏协商空间，有时被解读为企业对产品信心不足的信号；"按绩效分期付款"虽能缓解预付压力，但与美国会计准则存在冲突，且与止损保险政策不兼容。访谈还发现了两种新兴模式："暂扣款"方案（部分款项待疗效确认后支付）和"服务导向协议"（企业提供返款以换取筛查等服务）。

研究深入剖析了阻碍IC推广的五大障碍：首先，利益相关者缺乏足够激励。制药企业在产品已被纳入常规覆盖时缺乏谈判动力，支付方则因资源投入与潜在收益不匹配而却步。其次，支付方与企业的目标错位明显——双方在风险分配、结果衡量标准等方面存在根本分歧，导致谈判陷入僵局。第三，数据收集面临技术挑战：GT的长期疗效需要多年验证，但现实中的合同期限难以匹配；额外数据收集增加了医疗机构负担，而患者报告结局等理想数据源获取困难。第四，患者流动性问题尤为突出：当患者更换保险计划后，长期疗效跟踪与成本节约归属变得复杂。最后，监管政策如医疗补助最佳价格(Medicaid Best Price)条款虽已调整，但企业对单案例协议可能引发的价格报告风险仍存顾虑。

利益相关者参与度分析显示，医疗服务提供者虽能提供临床终点建议，但普遍不愿承担额外数据追踪工作；患者群体则很少参与IC设计过程，其关注的诊疗障碍（如交通、保险导航等）往往未被充分考虑。在健康公平层面，研究发现GT覆盖政策存在地域差异，可能加剧现有健康不平等。例如，镰状细胞病(SCD)患者多为黑人/西班牙裔，而各州医疗补助计划对GT的覆盖范围不尽相同。

研究特别关注了美国医疗保险与医疗补助服务中心创新中心(CMMI)推出的CGT准入模式，该模式通过标准化协议促进州医疗补助计划与制药企业合作，为SCD基因疗法提供基于结果的返款方案。35个司法管辖区的参与使其成为最大的公共部门IC实践，但访谈显示多数利益相关者对该模式尚不熟悉。

讨论部分指出，IC的成功推广需要多方协作突破瓶颈。一方面，第三方合同管理组织（如Synergie、Evio）的出现为协议执行提供了专业化支持；另一方面，行业通用原则的建立有助于增强互信、分享最佳实践。研究者强调"一刀切"方案不可行，未来解决方案应包括：优化数据利用（如用真实世界数据替代临床试验数据评估投资回报）、探索联邦风险池等创新机制，以及通过CMMI模式验证公私合作可行性。

该研究的核心价值在于首次系统梳理了美国GT创新支付生态的全貌，不仅清晰刻画了现有协议的特征与分布，更通过利益相关者视角揭示了制度性障碍的深层机理。这些发现为政策制定者优化监管框架、为企业设计可持续商业模式、为支付方管理财务风险提供了实证依据。随着GT适应症向更广泛人群扩展，这项研究建立的分析框架将持续为医疗技术创新与支付体系改革的协同发展提供参考。