改良LIFT术式联合括约肌交错缝合降低肛瘘复发率的单中心回顾性研究

《Techniques in Coloproctology》：A modified LIFT approach of offsetting sphincter muscle plication aimed at decreasing recurrence rates: a single-center retrospective review

本刊推荐：为解决经括约肌型肛瘘LIFT（Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract）术后复发率高的问题，研究人员开展了一项关于改良LIFT术式的单中心回顾性研究。该改良技术核心在于通过括约肌交错缝合（offsetting sphincter muscle plication）使离断的瘘管两端在括约肌间沟内最大程度错位，旨在降低经括约肌复发（Type III）。研究结果显示，该技术安全可行，初步愈合率达94%，且无Type III复发及肛门失禁发生，为优化肛瘘手术提供了新思路。

　　

肛瘘，尤其是复杂的经括约肌型肛瘘，是结直肠外科医生面临的常见挑战。尽管括约肌间瘘管结扎术（Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract, LIFT）自2007年问世以来，因其在治愈疾病的同时能较好地保护肛门括约肌功能而备受推崇，但其长期疗效并不尽如人意。文献报道其失败率可高达30%至53%，这意味着超过三分之一的患者可能面临疾病复发的困扰。更令人担忧的是，传统的LIFT术式及其多种改良技术（如BioLIFT、LIFT-plus等）均将结扎后的瘘管两端留置在毗邻的括约肌间沟内，这为瘘管“抄近路”再次贯通形成经括约肌复发（Type III failure）埋下了隐患。

为了解决这一临床痛点，由Alexander Troester和Julia Frebault作为共同第一作者，Cyrus Jahansouz和Paolo Goffredo作为共同资深作者带领的研究团队，在《Techniques in Coloproctology》上发表了一项单中心回顾性研究，提出并评估了一种新颖的LIFT改良技术。该技术的核心创新点在于，在经典LIFT手术步骤的基础上，增加了一个关键的“括约肌交错缝合”（offsetting sphincter muscle plication）步骤，旨在通过肌肉的缝合将离断的瘘管两端在括约肌间沟内最大限度地分离开，增加其间的距离，从而物理上阻断经括约肌复发的路径。研究人员假设，这种“疏远”策略能够有效降低最具挑战性的经括约肌复发率。

为了验证这一设想，研究团队回顾性分析了2021年8月至2024年12月期间，在美国明尼苏达大学医学中心由三位资深结直肠外科医生实施的32例改良LIFT手术病例。所有患者均诊断为经括约肌型肛瘘，且术前均接受了非切割挂线引流以控制急性感染，后续通过肛门内超声确认瘘管走行。研究排除了克罗恩病相关性肛瘘患者。该改良LIFT手术的关键技术方法包括：经括约肌间沟切口分离并结扎瘘管、离断瘘管、使用可吸收缝线对括约肌进行交错缝合以使瘘管两端错位、闭合肛管内口以及广泛切除外口。术后对患者进行随访，评估主要指标包括初期伤口愈合率、并发症、复发（分为Type I, II, III）以及肛门失禁情况。

研究结果

患者基线特征与手术情况： 本研究共纳入32例患者，平均年龄44岁，平均体重指数（BMI）为31.6 kg/m²，男性占69%。所有患者均患有经括约肌型肛瘘，平均经历过1.7次既往肛周手术。中位手术时间为88分钟，所有手术均在门诊完成，无术中并发症发生。

主要结局指标： 术后平均随访18周。初期伤口愈合率高达94%（30/32），中位愈合时间为7周。令人鼓舞的是，没有患者出现术后肛门失禁或尿潴留。共有10例（31%）患者出现复发，中位复发时间为术后6个月。对复发类型的深入分析揭示了该改良技术的优势：5例为Type I复发（窦道或脓肿，无内口），5例为Type II复发（转变为括约肌间瘘），而最为严重的Type III复发（经括约肌复发）则一例也未发生。这表明改良技术成功实现了其首要目标——阻断了经括约肌的复发通路。

失败病例分析： 5例Type I复发患者中，3例通过简单的切开引流和刮除术成功治愈，1例经门诊切开引流处理，另1例因初始瘘管复杂需额外处理。5例Type II复发（转为括约肌间瘘）患者，均在初期伤口愈合后出现症状，最终均通过括约肌间瘘的切开术治愈，效果良好。分析显示，复发患者与未复发患者在术前BMI、吸烟史等方面无显著差异。

讨论与结论

该研究首次详细描述了在LIFT术中增加括约肌交错缝合这一关键技术步骤。研究结果证实，该改良LIFT术式是安全、可行且有效的。其最显著的成效在于完全消除了Type III（经括约肌）复发，这是该技术相较于传统LIFT术式的一个潜在优势。虽然总体复发率（31%）与文献报道的其他LIFT改良技术相似，但复发类型的转变（从经括约肌复发转为相对容易处理的括约肌间复发或表浅复发）具有重要的临床意义，因为它降低了再次手术的复杂性和对肛门功能可能造成的损害。

研究人员也坦诚地指出了研究的局限性，如样本量相对较小、回顾性研究设计固有的偏倚、以及随访时间差异较大等。他们强调，尽管该改良技术并未带来手术理念的根本性变革，但它提供了一个简单而巧妙的附加步骤，可能改善长期疗效。然而，要明确证实其优于其他技术，仍需未来开展大规模、前瞻性、随机对照研究进行直接比较。

综上所述，这项研究为治疗复杂性经括约肌型肛瘘提供了一种有前景的新颖外科技术策略。通过“疏远”而非“邻近”处理瘘管断端，改良LIFT术式为降低最棘手的经括约肌复发风险开辟了新途径，体现了外科技术在不断迭代中追求更佳患者预后的核心精神。