2025版德国甲状腺癌S3指南更新解读：诊断与外科治疗新进展

《HNO》：S3 guidelines on thyroid carcinoma: what’s new?

本刊编辑推荐：为解决甲状腺癌诊疗方案更新需求，德国专家团队系统对比了2025版与2012版甲状腺癌指南，发现新版指南在超声弹性成像、PTMC主动监测等诊断治疗策略上实现重要突破，为临床实践提供了更精准的循证依据。

　　

甲状腺结节在临床实践中极为常见，大约每20位患者中就有一位可通过触诊发现异常，而超声检查的检出率更是高达20%。尽管仅有约1%的结节最终被证实为恶性，但由于其庞大的基数，如何对甲状腺结节进行规范化的诊断和治疗，并在确诊恶性病变后选择最优的外科手术方案，一直是临床医生面临的重大挑战。2025年，德国发布了全新的S3级别（证据导向且基于共识）《甲状腺癌》指南，相较于2012年的旧版《恶性甲状腺疾病的外科治疗》指南，新指南在内容的广度和深度上均有显著提升。本文将对这部发表于《HNO》杂志的指南对比研究进行解读，重点剖析其在诊断和外科治疗方面的核心更新。

为了系统梳理指南的演变，研究人员采用了文献比较分析法。他们精选了2025版新指南中最具实践指导意义的推荐意见，并将其与2012版指南的相应部分进行逐项对比。这种方法使得新旧推荐之间的差异得以清晰呈现，从而凸显出诊疗理念的进步。

诊断方法的革新

新指南对诊断流程进行了显著细化和补充。

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  超声检查的精准化：超声仍然是甲状腺疾病诊断的基石。新指南要求对甲状腺结节进行标准化、结构化的B超评估，并强制使用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）进行分类，以提高诊断准确性和风险分层的可重复性。指南虽未明确推荐特定TI-RADS系统，但指出Kwak TI-RADS、美国放射学院（ACR）TI-RADS和韩国TI-RADS相较于欧洲系统（EU-TIRADS）可能略有优势。此外，弹性成像被推荐为辅助检查手段，特别强调了其对于柔软结节的高阴性预测价值。而彩色编码双功超声（CCDS）在评估恶性风险中并非必需，超声造影（CEUS）则因缺乏标准化和充分证据，目前不予推荐。
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  scintigraphy：对于直径≥1厘米的结节，无论促甲状腺激素（TSH）水平如何，都应进行 scintigraphy 以评估恶性风险。新指南指出，高功能结节通常无需进一步评估，因为高质量研究证实其恶性概率极低；而低功能结节本身也不构成手术的充分指征，需结合其他检查综合判断。对于性质不确定的结节，建议采用抑制 scintigraphy 来更好地显示潜在的高功能性。
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  实验室诊断：TSH测量已成为结节评估的常规项目。新指南还提及了甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性可能与乳头状甲状腺癌（PTC）风险增加及更晚期肿瘤分期相关，但尚未形成基于证据的正式推荐。作为髓样甲状腺癌（MTC）标志物的基础降钙素测量，建议常规使用双抗体免疫分析法进行。
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  诊断性穿刺：细针穿刺抽吸（FNA）仍限于超声可疑结节，且必须在超声引导下进行。一个重要更新是，明确建议仅对直径≥1厘米的结节进行穿刺，更小结节仅在存在风险因素且操作者具备相应专业知识时才考虑。另一个关键更新是，疑似MTC时不应进行FNA，以避免穿刺诱导的成纤维细胞增生干扰术中冰冻切片诊断。芯针活检在初次诊断中仍处次要地位，但在FNA结果无法诊断时，尤其对于伴有粗大钙化或明显退行性改变的结节，其价值得到认可。
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  额外影像学检查：当需要评估局部肿瘤侵犯范围或广泛淋巴结转移时，磁共振成像（MRI）仍是首选的横断面成像技术。计算机断层扫描（CT）不应作为初始常规分期手段，但可用于评估潜在肺转移（平扫）。若排除分化型甲状腺癌，对于晚期疾病，明确推荐进行增强CT分期，最好辅以氟-18-氟代脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）正电子发射断层扫描（PET）。

外科治疗的精细化

新指南的治疗推荐同样更为精确，并强调所有疑似病例均需经过多学科肿瘤委员会讨论。

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  乳头状甲状腺癌（PTC）：对于直径>1厘米的PTC，甲状腺切除术仍是标准推荐。新指南明确，对于多灶性疾病、家族性PTC以及侵袭性组织学变异（如柱状细胞型或鞋钉样变异）者，也应行全甲状腺切除术。与ATA指南一致，新指南允许在无风险因素的合理情况下，对pT1b/pT2期病变行甲状腺腺叶切除术，但同时也指出了关于总生存率和复发率存在争议的证据，强调必须与患者进行全面的知情同意讨论。对于中央区（cN0）且原发肿瘤>1厘米者，可考虑预防性中央区清扫，需权衡其利弊。对于cN1病例，中央区清扫仍是指征。对于上极肿瘤、广泛中央区淋巴结受累或临床/影像学证实有侧方淋巴结转移者，建议行同侧侧方清扫。若中央区受累广泛，还应考虑对侧清扫。预防性侧方清扫仍不推荐。
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  乳头状甲状腺微小癌（PTMC）（≤1厘米）：新指南详细介绍了PTMC的治疗选择。对于孤立、单灶、无风险因素的PTMC，新增了主动监测的选项，前提是患者年龄>30岁并经过详细咨询。指南还引入并审慎讨论了局部消融术（如射频、微波、激光消融）的可能性，但鉴于缺乏与常规手术对比的前瞻性研究，未作证据推荐，并强调此类决策需经肿瘤委员会讨论。手术方面，无风险因素的PTMC行腺叶切除术，有风险因素者行全甲状腺切除术。指南强调1厘米 cutoff 值是一个生物学连续谱而非绝对界限。存在风险因素（包括肿瘤尺寸≥8-10毫米）时，可考虑预防性中央区清扫。
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  滤泡状甲状腺癌（FTC）：新指南建议，对于最小浸润型FTC，即使无血管侵犯，若原发肿瘤≥4厘米，也应行全甲状腺切除术；对于<4厘米者，腺叶切除术仍是首选。一旦存在血管侵犯，则无论肿瘤大小均行全甲状腺切除术。新增一项“可考虑”的推荐，即对于有包膜侵犯的最小浸润型FTC，可考虑预防性淋巴结清扫。对于广泛浸润型FTC，全甲状腺切除术是治疗选择。
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  髓样甲状腺癌（MTC）：MTC的诊断需警惕相关临床和病史指标（如难治性腹泻、个人或家族史提示多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2））。降钙素阈值修订为女性30 pg/mL、男性60 pg/mL。治疗上，因MTC多灶性常见，推荐全甲状腺切除术。鉴于早期局部转移率高，初次手术时应行双侧中央区清扫。理想情况下，初次手术也应行同侧侧方清扫，但若术后6-12周降钙素未降至检测限以下，可作为二期手术进行。对于直径≤1厘米且降钙素低于阈值的MTC，初次手术可省略侧方清扫。但若基础降钙素>200 pg/mL，则必须行对侧清扫。
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  未分化甲状腺癌（ATC）：ATC被视为肿瘤急症，需立即个体化治疗。新指南推荐更详尽的评估，包括¹⁸F-FDG全身PET/CT，以及诊断时（如通过芯针活检）进行分子病理panel测序和程序性死亡配体1（PD-L1）免疫组化评估。手术目标仍是达到根治性切除（R0或某些情况下R1）。新指南推荐对局部晚期有甲状腺外侵犯的肿瘤进行新辅助治疗，特别是存在BRAF V600E突变者，可采用达拉非尼和曲美替尼等靶向治疗，以期获得后续切除机会。指南强调了辅助治疗和主要以非手术方式（特别是放疗和系统性治疗）的重要性。

结论与意义

2025版德国S3《甲状腺癌》指南在诊断和外科治疗方面提供了远比2012版指南更为全面和细致的指导。它通过引入TI-RADS标准化超声评估、弹性成像等新技术，优化了诊断流程。在外科治疗上，它不仅巩固了手术作为主要治疗手段的地位，还根据最新证据引入了对低风险PTMC的主动监测、对特定情况下的局部消融术的审慎讨论，以及对ATC等难治性肿瘤的新辅助靶向治疗等新策略。这些更新体现了甲状腺癌诊疗向更加精准化、个体化和多学科协作方向发展的趋势，为临床医生提供了基于当前最佳证据的实践框架，有望最终改善患者的诊疗体验和预后。