冠状动脉疾病中易损斑块的靶向管理：风险检测与事件预防新策略

《Current Cardiology Reports》：Targeting Vulnerable Plaques in Coronary Artery Disease: Detecting Risk, Preventing Events

本文针对如何识别和治疗冠状动脉疾病中的易损斑块这一临床挑战，系统回顾了血管内影像（IVUS、NIRS、OCT）和冠脉CT血管成像（CCTA）等关键技术的最新进展，总结了强化降脂（他汀、PCSK9抑制剂）和抗炎治疗（秋水仙碱）对斑块消退和稳定的作用证据，并探讨了针对非梗阻性高危斑块进行预防性介入治疗（PREVENT试验）的潜在价值，为冠心病患者的精准风险分层和个体化治疗提供了重要循证依据。

　　

在心血管疾病领域，急性心肌梗死（AMI）仍然是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因。尽管支架植入和冠脉搭桥手术等技术在处理严重狭窄病变方面取得了显著成效，但对于慢性冠脉综合征（CCS）患者，这些以解除狭窄为导向的策略并未显示出明确的死亡率获益。这一临床困境促使研究者将目光投向急性冠脉综合征（ACS）的真正"罪魁祸首"——易损斑块。这些斑块通常不引起严重管腔狭窄，却具有破裂或侵蚀倾向，是大多数急性冠脉事件的病理基础。

病理学研究揭示，易损斑块，特别是薄帽纤维粥样斑块（TCFA），具有典型的特征：大的脂质坏死核心、薄纤维帽（<65μm）、丰富的巨噬细胞和淋巴细胞浸润，以及平滑肌细胞减少。然而，如何在活体上准确识别这些高风险病变，并有效干预以预防临床事件，一直是心血管领域亟待解决的关键问题。随着影像技术的飞速发展和强化降脂治疗的不断突破，针对易损斑块的精准管理策略逐渐成为改善冠心病患者预后的新希望。

研究人员通过系统回顾近年来发表在《Current Cardiology Reports》上的重要临床研究，全面评估了血管内影像技术和非侵入性成像在易损斑块检测中的应用价值，分析了不同降脂策略对斑块生物学特性的影响，并探讨了针对高危斑块进行预防性干预的临床前景。这项综述整合了多项里程碑式随机对照试验的数据，为临床医生提供了基于最新证据的实践指导。

在技术方法上，本研究主要基于对已发表临床试验的系统回顾和荟萃分析，重点关注的影像学技术包括：血管内超声（IVUS）用于评估斑块负荷（PB）和血管重构；近红外光谱（NIRS）通过脂质核心负荷指数（LCBI）量化脂质含量；光学相干断层扫描（OCT）凭借高分辨率（10-15μm）精确测量纤维帽厚度（FCT）和识别斑块形态特征；以及冠脉CT血管成像（CCTA）用于无创评估高危斑块特征（如低衰减斑块LAP、正性重构等）。研究队列主要来自大型多中心临床试验，包括PROSPECT II、CLIMA、PACMAN-AMI、PREVENT等研究的患者群体。

Detection of Vulnerable Plaques by Intracoronary Imaging

血管内成像技术能够对冠状动脉壁进行形态学和成分评估，是识别易损斑块的金标准。临床实践中主要依赖IVUS、NIRS和OCT三种技术，各自具有独特优势和应用局限。IVUS可量化斑块负荷和评估血管重构，但空间分辨率有限（约50μm），无法准确测量纤维帽厚度。NIRS通过分析光子与斑块成分相互作用产生的独特光谱来识别脂质富集斑块，脂质核心负荷指数（LCBI）是其主要参数。PROSPECT II研究显示，maxLCBI_4mm≥324.7和斑块负荷≥70%是未来非罪犯病变相关主要不良心血管事件（MACE）的独立预测因子。OCT凭借高达10-15μm的分辨率，能够精确评估纤维帽厚度和斑块形态，是识别TCFA的最准确工具。CLIMA研究发现，最小管腔面积（MLA）<3.5mm²、最小纤维帽厚度（minFCT）<75μm、脂质弧>180°和巨噬细胞积聚这四个高危特征的组合与5年心脏死亡和靶血管心肌梗死风险显著相关（HR: 5.16）。多项研究一致表明，MLA≤4.0mm²（IVUS）或≤3.5mm²（OCT）、PB>70%、maxLCBI_4mm≥325、最大脂质弧>180°、minFCT≤75μm、巨噬细胞积聚和血栓形成是易损斑块的核心特征。

Effects of Lipid-Lowering Therapy on Coronary Plaque Regression and Stabilization

降脂治疗是促进斑块消退和稳定的基石策略。研究表明，达到的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平越低，斑块回归和纤维帽增厚效果越显著。高强度他汀治疗（如阿托伐他汀80mg/天或瑞舒伐他汀40mg/天）相比中等强度他汀能诱导更明显的斑块消退。SATURN研究显示，瑞舒伐他汀40mg/天比阿托伐他汀80mg/天能更显著降低LDL-C（62.6 vs. 70.2mg/dL）和总动脉粥样硬化体积（TAV）（-6.39 vs. -4.42mm³）。PCSK9抑制剂在进一步降低LDL-C和促进斑块稳定方面展现出更强效力。GLAGOV试验中，evolocumab在他汀基础上使斑块体积百分比（PAV）额外降低1.0%（p<0.001）。PACMAN-AMI研究证实，alirocumab在急性心肌梗死患者中能显著增加最小纤维帽厚度（+29.7μm）和降低maxLCBI_4mm（-41.2）。研究数据表明，斑块体积的减少和纤维帽的增厚与治疗后LDL-C水平密切相关，但这些形态学改变需要较长时间（通常一年以上）才能显现，强调了早期起始和长期坚持强化降脂治疗的重要性。

Does Anti-inflammatory Therapy Promote Plaque Regression or Stabilization?

炎症在动脉粥样硬化的所有阶段都扮演关键角色，是心血管残余风险的重要贡献者。低剂量秋水仙碱作为一种经济有效的抗炎药物，在心血管二级预防中显示出潜力。多项随机对照试验的荟萃分析表明，低剂量秋水仙碱能显著降低MACE（HR: 0.75）、心肌梗死（HR: 0.71）和紧急血运重建（HR: 0.67）风险。COLOCT试验专门评估了秋水仙碱对斑块稳定性的影响，发现与安慰剂相比，秋水仙碱能显著增加最小纤维帽厚度（差异：+34.2μm）。尽管最新CLEAR试验未显示阳性结果，但抗炎治疗在斑块稳定方面的潜力仍值得进一步探索。针对特定细胞因子的生物制剂（如IL-1β抑制剂canakinumab和IL-6抑制剂ziltivekimab）也显示出心血管获益，但其对斑块形态的直接影响尚待研究。

Preventive PCI for Vulnerable Plaques

对于功能学非显著但影像学高危的斑块，预防性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的价值正在被重新评估。PREVENT试验将1，606名具有易损斑块特征的患者随机分为预防性PCI加优化药物治疗（OMT）组和单纯OMT组。结果显示，预防性PCI显著降低2年MACE发生率（0.4% vs. 3.4%），需治疗人数（NNT）为45.4。这一结果支持了对特定高危斑块进行预防性介入干预的可能性。多项正在进行的研究（如INTERCLIMA、COMBINE-INTERVENE、VULNERABLE等）将进一步阐明基于易损性评估的预防性血运重建策略的长期价值。

Detection of Vulnerable Plaques by Non-Invasive Coronary Computed Tomography Angiography

尽管血管内成像提供最详细的斑块特征信息，但其有创性、成本和可行性限制使其不适合大规模筛查和随访。冠脉CT血管成像（CCTA）作为一种无创技术，能够进行全血管可视化斑块定量和定性分析。CCTA定义的高危斑块特征包括低衰减斑块（LAP）、正性重构、餐巾环征和点状钙化，这些特征具有明确的预后价值。PROMISE研究显示，任何高危斑块特征都与MACE风险增加2.7倍相关。SCOT-HEART试验证实，LAP或正性重构与5年冠心病死亡或非致死性心肌梗死风险增加3倍相关。技术进步如光子计数CT和人工智能辅助分析正不断提升CCTA的准确性和效率，使其有望成为斑块负荷量化、风险分层和治疗效果监测的重要工具。

该研究结论强调，检测和治疗易损斑块对于改善冠状动脉疾病患者预后具有关键意义。血管内成像技术是识别易损斑块和评估治疗效果的黄金标准。强化降脂治疗是实现斑块消退和稳定的首要策略，其效果与达到的LDL-C水平密切相关。抗炎治疗在斑块稳定方面可能提供额外获益，而针对非梗阻性高危斑块的预防性PCI策略显示出前景。随着成像技术的不断进步和治疗策略的优化，个体化、风险指导下的心血管预防模式将进一步完善，为冠心病患者提供更精准有效的管理方案。未来研究需要进一步明确不同治疗策略的协同效应，并验证基于影像学的风险分层在改善临床结局方面的价值。