急性冠脉综合征多模态无创影像学评估：诊断与预后的前沿进展

《Current Cardiology Reports》：Multimodality Non-Invasive Imaging Approach in Acute Coronary Syndrome: Diagnostic and Prognostic Assessment

本刊推荐：针对疑似急性冠脉综合征（ACS）患者如何优化诊断路径、减少不必要的侵入性冠脉造影（ICA）这一临床难题，研究人员系统回顾了经胸超声心动图（TTE）、冠脉CT血管成像（CCTA）、心脏磁共振（CMR）及核素成像等多模态无创影像技术的循证依据。研究表明，在低中危NSTE-ACS、心肌梗死伴非阻塞性冠脉疾病（MINOCA）等特定场景中，基于影像学的分层策略可安全降低ICA使用率（如CARMENTA试验中CMR优先策略使ICA减少87%），同时通过斑块特征分析（如CCTA识别高危斑块）、心肌组织特征识别（CMR-LGE/T2 mapping）及功能评估（SPECT/PET心肌灌注）显著提升预后判断精度，为个体化诊疗提供了重要依据。

　　

在急诊室中，每名因胸痛就诊的患者都像一道亟待破解的谜题：究竟是致命的急性冠脉综合征（ACS）在作祟，还是其他疾病伪装的“假警报”？传统上，侵入性冠脉造影（ICA）被视为诊断冠脉病变的金标准，但这种有创操作不仅伴随血管损伤、出血等风险，还会增加医疗成本。更棘手的是，许多疑似非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者实际并无严重冠脉狭窄，若盲目进行ICA，反而可能让患者承受不必要的风险。尤其对于心肌梗死伴非阻塞性冠脉疾病（MINOCA）这类特殊群体，其病因可能涉及心肌炎、应激性心肌病等非缺血性病变，单一影像学手段往往难以精准溯源。

面对这一挑战，《Current Cardiology Reports》最新发表的综述系统梳理了多模态无创影像技术在ACS诊疗中的价值。研究团队指出，通过整合经胸超声心动图（TTE）、冠脉CT血管成像（CCTA）、心脏磁共振（CMR）及核素成像等工具，可构建分层诊断路径：对低危患者优先采用CCTA排除梗阻性病变，对疑似MINOCA患者借助CMR进行组织定性，而对超声图像质量不佳者则利用核素灌注成像评估缺血负荷。这种策略不仅避免了“一刀切”的侵入性检查，还能通过斑块特征分析、心肌应变评估、微循环障碍检测等前沿指标，实现从解剖到功能、从急性期到远期的全周期管理。

关键研究方法概述

本研究基于大规模随机对照试验（如ROMICAT II、CARMENTA、CMR-IMPACT）及观察性研究数据，纳入急诊科就诊的疑似ACS患者队列，对比标准诊疗（SOC）与影像优先策略（CCTA/CMR）的差异。通过定量分析TTE的全局纵向应变（GLS）、CCTA的斑块高危特征（如正性重构、低衰减斑块）、CMR的晚期钆增强（LGE）与T2 mapping参数、以及SPECT/PET的心肌血流储备（MBFR）等影像学生物标志物，评估其诊断效率（如阴性预测值NPV）及与主要不良心血管事件（MACE）的预后关联。

经胸超声心动图：急性期的“侦察兵”

TTE凭借其便捷性成为ACS一线影像工具。除基础室壁运动分析外，斑点追踪技术（STE）可捕捉隐匿性缺血：研究显示，在肌钙蛋白（cTn）正常的NSTE-ACS患者中，正常GLS排除显著冠脉疾病（CAD）的NPV极高（Dahlslett等）。而心肌做功指数（GLS×血压）在识别急性冠脉闭塞方面甚至优于LVEF（Boe等）。对于机械并发症（如乳头肌断裂），TTE能迅速定位风险，

而负荷超声（SE）或负荷心肌声学造影（MCE）则能通过诱导缺血模式预测远期事件（Gaibazzi等）。

冠脉CT血管成像：解剖细节的“解码器”

CCTA在急诊胸痛三联排除（冠脉、肺栓塞、主动脉夹层）中展现独特价值。ROMICAT II试验证实，其对低中危患者的梗阻性CAD（ob-CAD）排除NPV接近100%，且能缩短住院时间。更重要的是，CCTA可定性分析斑块特征：

ICONIC研究指出，多数ACS罪魁斑块虽非梗阻性，但具备正性重构、脂核等高危特征。此外，冠周脂肪衰减指数（PCAT）作为新兴炎症标志物，在ACS斑块破裂风险预测中表现突出（Kuneman等）。

心脏磁共振：组织定性的“金标准”

CMR通过多参数成像实现心肌“病理切片”级评估。LGE与T2加权序列结合可区分急性与陈旧梗死，而心肌挽救指数（MSI）和微循环障碍（MVO）则是STEMI再灌注后预后的强预测因子。

CARMENTA试验中，CMR优先策略使67%的疑似MINOCA患者得到重新分类（如确诊心肌炎），显著减少不必要的ICA。此外，T1/T2 mapping参数异常提示弥漫性纤维化或水肿，可独立预测MACE（Bergamaschi等）。

核素成像：缺血评估的“量化仪”

虽然SPECT/PET在ACS急性期应用受限，但其对心肌灌注的定量能力不可替代。Udelson等研究发现，静息SPECT可将低危患者住院率降低10%，而PET心肌血流储备（MBFR）量化更能精准识别微血管病变。新兴示踪剂（如¹⁸F-NaF）甚至可标记活跃的斑块钙化过程，为易损斑块提供分子影像依据。

结论与展望

多模态无创影像技术正在重塑ACS诊疗范式：TTE快速初筛、CCTA解剖排除、CMR病因溯源、核素功能验证——这种整合策略不仅优化了ICA的适应证选择，更通过斑块稳定性、微循环功能、心肌存活能力等多维指标实现了预后分层。未来，随着人工智能对影像数据的深度挖掘，以及新型示踪剂、快速扫描技术的应用，无创影像有望进一步替代部分侵入性操作，最终实现ACS的精准化、个体化全程管理。