综述：炎症性肠病中的饮食：个性化管理的功效、耐受性及对微生物组的影响

《Digestive Diseases and Sciences》：Diet in Inflammatory Bowel Diseases: Efficacy, Tolerability, and Microbiome Effects Toward Personalized Management

本综述系统评估了饮食在炎症性肠病（IBD）管理中的新兴角色，强调其从症状触发因素转变为疾病调节工具的潜力。文章详细分析了多种饮食策略（如EEN、CDED、SCD、MD、低FODMAP饮食等）在不同IBD类型（CD与UC）中的疗效、耐受性及对肠道微生物组的影响，并指出个性化营养方案是未来方向，需结合微生物组特征与临床实践，将饮食整合为IBD多学科管理的核心组成部分。

　　

引言

炎症性肠病（IBD），主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），是一种慢性、复发性胃肠道炎症性疾病。其病因涉及遗传易感性、免疫失调、肠道微生物组改变以及环境因素（如饮食）之间复杂的相互作用。值得注意的是，全球IBD发病率在采用西方化饮食（高脂肪、精制糖、加工食品和低纤维）的地区有所上升，这一流行病学转变提示饮食不仅是IBD发病机制的潜在贡献者，也是疾病管理中一个有前景的可改变因素。饮食通过改变肠道屏障、免疫反应以及肠道微生物组的组成和功能来影响肠道炎症。尽管药物治疗取得了进展，但许多患者未能实现持续缓解或经历药物副作用。饮食疗法作为一种有吸引力的非药物方法，可以补充标准治疗，特别是在儿科领域，免疫抑制剂的长期安全性是一个主要关注点。

饮食干预

多种饮食策略已被研究用于IBD，每种策略的证据水平和实际考虑因素各不相同。 broadly，饮食可分为：1） 配方疗法（液体肠内营养）；2） 排除特定食物成分的饮食；3） 强调某些食物组的全食物模式；以及4） 针对症状的饮食。

独家肠内营养（EEN）

EEN涉及在限定时间内（通常为6-8周）使用营养完整的液体配方作为唯一的营养来源，同时排除所有普通食物。EEN最常用于CD，尤其在儿童中能诱导缓解。大量研究和荟萃分析表明，在活动性CD儿童中，EEN诱导临床缓解的比例约为60-80%，与皮质类固醇疗法相当。重要的是，EEN可能实现更深层次的愈合：一项前瞻性试验报告，儿童使用EEN8周时黏膜愈合率（89%）显著高于类固醇（17%）。因此，EEN被推荐作为儿科CD的一线诱导疗法。在成人CD中，EEN较少使用，但小型研究表明其可作为药物疗法的辅助手段，诱导约15-50%的成人缓解。EEN尚未被确立为UC的主要疗法。

EEN通过促进“肠道休息”和减少可能触发黏膜炎症的膳食抗原暴露来发挥作用。通过提供完全可吸收的配方，EEN最大限度地减少了可能加剧炎症的全食物成分（如某些蛋白质、脂肪和添加剂）的暴露。EEN在治疗期间导致肠道微生物多样性显著（但看似矛盾地）降低，这可能“饿死”致病菌，并在重新进食后使微生物组转变为促炎性较低的组成。EEN已被证明可直接降低黏膜促炎细胞因子水平（如TNFα、IL-1β、IL-6）并改善肠道屏障功能。与类固醇相比，EEN增强黏膜愈合表明其不仅能减少炎症，还能让肠道内膜修复。改善营养状况和提供关键营养素（如谷氨酰胺、精氨酸）可能进一步支持免疫调节和屏障完整性。

耐受性和依从性方面，EEN可能具有挑战性，特别是在青少年和成人中，由于感官和实践障碍。其单调性、口味疲劳以及社交隔离感导致成人退出率较高。长期EEN不切实际，因此通常给药6-8周以诱导缓解，然后患者过渡到限制性较小的饮食或维持药物。

克罗恩病排除饮食（CDED）

CDED是一种为CD设计的全食物饮食，旨在排除被认为会加剧肠道炎症和菌群失调的食物成分。CDED一般限制乳制品、麸质、动物脂肪、红肉和加工肉类以及人工添加剂/乳化剂，同时强调易消化的食物、精选碳水化合物、瘦肉蛋白以及不溶性纤维含量较低的水果/蔬菜。

CDED是一种新兴的饮食疗法，证据日益增多，特别是在轻中度CD中。一项针对儿童的里程碑式随机对照试验比较了12周CDED+部分肠内营养（PEN）与标准EEN。在第6周，缓解率相似，但到第12周，CDED+PEN组有显著更多的儿童达到无皮质类固醇缓解（75.6% vs EEN后重新引入普通饮食的45.1%）。这表明，部分饮食在初始诱导期后维持缓解的效果优于EEN后恢复无限制饮食。在成人中，一项近期开放标签试验评估了CDED联合或不联合PEN在生物制剂初治的轻中度CD成人中的效果。6周后，62.5%达到临床缓解；在这些应答者中，80%通过饮食治疗在24周内维持缓解。到第24周，40名患者中有35%达到内镜缓解。CDED尚未在UC中进行正式研究。

CDED的制定基于某些膳食成分对CD的肠道微生物组和肠道屏障产生不利影响的假设。通过排除促炎食物，该饮食旨在去除炎症的微生物和分子触发因素。同时，允许的食物提供关键营养素和益生元，以支持有益细菌和黏膜愈合。从机制上讲，CDED+PEN已被证明在初始阶段后能增加微生物多样性，并促进与健康黏膜相关的细菌（如厚壁菌门）生长，同时减少在CD发作时常会增多的变形菌门。包含来自水果、蔬菜和燕麦（在后期阶段）的抗性淀粉和纤维促进了短链脂肪酸（SCFA）（如丁酸盐、丙酸盐）的产生，其对结肠细胞具有抗炎作用。本质上，CDED通过剥夺促炎细菌的燃料（如某些脂肪、多糖、添加剂）并鼓励有利于抗炎细菌和代谢物的环境来调节微生物组。

CDED的一个优势是相对于EEN具有更好的耐受性。患者被允许食用各种正常质地的食物（尽管选择有限），这有助于饱腹感、味觉满足和社交接受度。在儿科试验中，患者明显更偏好CDED而非严格的EEN。依从性仍然需要动机和教育，但允许一些普通食物大大提高了继续治疗的意愿。

特定碳水化合物饮食（SCD）

SCD是一种营养均衡但限制性强的饮食，消除了大多数复合碳水化合物以及所有精制糖和谷物。它允许单糖（葡萄糖、果糖），但排除二糖（乳糖、蔗糖）和大多数多糖（淀粉）。实际上，SCD允许水果、非淀粉类蔬菜、肉类、坚果、发酵酸奶和某些豆类，但禁止谷物（小麦、玉米、大米等）、土豆、加工食品、乳制品（除发酵酸奶或某些陈年奶酪外）和添加糖。

尽管该饮食在患者社区中被广泛推广，但支持SCD用于IBD的科学证据仍然有限，主要来自小型、非对照的儿科病例系列或具有文化特异性的队列。几项儿科病例系列和队列研究表明，SCD可以改善IBD患者的症状和炎症标志物。然而，在成人中，DINE-CD试验（一项针对194名轻中度CD成人的随机研究）显示，SCD在6周时达到症状缓解方面并不优于地中海饮食（MD）（46.5% vs. 43.5%），在粪便钙卫蛋白或CRP反应等次要结局方面也无显著差异。鉴于其相当的疗效、更容易的依从性以及更广泛的健康益处，作者得出结论，对于大多数轻中度CD患者，MD可能更可取。SCD尚未被确立为CD或UC的主要疗法。

SCD的假设是难吸收的碳水化合物会促进菌群失调和肠道损伤。通过消除乳糖、蔗糖和淀粉，SCD减少了产气和潜在致病性肠道细菌的底物。这反过来可能减少细菌过度生长以及可能引发炎症的毒素或抗原的产生。SCD只允许简单糖意味着碳水化合物在上部小肠被吸收，留给结肠微生物的很少——有点类似于EEN“饿死”结肠的效果。一些证据支持SCD确实可以改变微生物组：一项对IBD儿童使用SCD的研究指出，微生物多样性增加，肠道细菌的功能通路发生转变，与临床改善相关。SCD也具有类似旧石器时代饮食的特征，无谷物和无添加剂，这可能去除促炎饮食成分。该饮食包含来自水果、蔬菜和坚果的可发酵纤维，因此并非无纤维；这种纤维可能促进有益的SCFA。值得注意的是，由于依赖肉类和坚果，SCD的蛋白质和脂肪含量相当高——这引发了关于长期影响的疑问。缺乏精制糖是一个明显的积极因素。

SCD是限制性最强的饮食之一，这对依从性构成挑战。它需要从允许的食材中烹饪大部分膳食，这可能耗时且在社交上受限。早期的热情可能会随着饮食的单调和限制性而减弱。营养充足性是一个问题：除非通过其他允许的食物或补充剂补偿，否则患者可能面临B族维生素、钙、维生素D等缺乏的风险。然而，一群有动力的患者确实严格遵守并报告了很高的满意度。

地中海饮食（MD）

MD是一种受地中海沿岸国家传统饮食习惯启发的饮食模式。其特点是大量摄入水果、蔬菜、豆类、坚果和全谷物；使用橄榄油作为主要脂肪；适量消费鱼类和家禽；少量摄入红肉、加工肉类和甜食；餐间常适量饮用葡萄酒。MD本身不是一种排除性饮食，而是强调植物性、高纤维和富含不饱和脂肪的食物，限制加工食品。

在IBD背景下，MD已显示出作为维持饮食或在试验中作为对照饮食的前景。在DINE-CD试验中，MD在CD中产生症状缓解的效果与SCD相当（6周时约43%）。虽然两种饮食在短时间内都未达到高比例的客观缓解率，但MD患者在生活质量和症状评分方面有相当的改善。重要的是，由于MD更容易遵循，并且对心血管健康和代谢参数有已知益处，作者认为对于对饮食干预感兴趣的CD患者，MD可能是首选饮食干预。观察性研究表明，更高的MD模式依从性与降低患IBD的风险和较轻微的疾病病程相关。对于UC，证据很少，但MD可以安全地推荐给IBD患者，因为它具有抗炎潜力和整体健康益处。

MD的抗炎作用在其他慢性疾病中有充分记载，可能也适用于IBD。其主要特点包括来自水果、蔬菜和全谷物的高膳食纤维和多酚含量，这促进了多样化和产生SCFA的微生物群。纤维发酵产生丁酸盐和其他SCFA，滋养结肠上皮细胞并下调炎症通路。MD强调富含Omega-3的鱼类和单不饱和脂肪（橄榄油）提供了有利的脂肪酸谱。同时，MD中红肉和加工肉类的低摄入意味着更少的饱和脂肪以及更少的亚硝基化合物和硫，这些物质可能喂养与结肠炎症有关的产硫化物细菌。MD也低精制糖和超加工食品，这些已知会破坏微生物组并增加肠道通透性。

MD高度可口、文化适应性强且易于长期遵循。它避免消除主要食物组，减少了社交和心理负担。在IBD研究中，依从性很高，患者欣赏其多样性和健康益处。营养充足性通常不是问题。

低FODMAP饮食

低FODMAP饮食是一种专门的排除性饮食，针对可引发胃肠道症状的可发酵碳水化合物。FODMAP代表可发酵的寡糖、二糖、单糖和多元醇——这些是短链碳水化合物，吸收不良，可被肠道细菌快速发酵，产生气体并将水分吸入肠道。该饮食是为肠易激综合征（IBS）开发的，包括短期限制高FODMAP食物（如小麦、牛奶、洋葱、大蒜、豆类、某些水果如苹果和梨、甜味剂如山梨糖醇），然后进行结构化重新引入以确定个体耐受性。在IBD中，低FODMAP饮食并非旨在治疗炎症，而是管理在IBD缓解期仍可能持续的功能性症状（腹胀、腹痛、腹泻）。

几项研究表明，低FODMAP饮食可显著改善IBD患者的胃肠道症状，特别是那些病情静止或轻度活动且具有IBS样症状的患者。一项英国的随机对照试验评估了4周低FODMAP饮食与假饮食在52名病情静止但仍有持续肠道症状的IBD患者中的效果。低FODMAP组获得充分症状缓解的患者比例（50-60%）明显高于对照组（16%）。IBS严重程度评分在低FODMAP饮食上显著改善。重要的是，炎症标志物（CRP、钙卫蛋白）和疾病活动指数保持稳定——表明症状改善是由于功能性变化而非IBD活动减少。低FODMAP饮食通过减少结肠细菌可用的发酵底物来发挥作用，从而减少产气和肠腔水分含量。症状改善主要是机械性/功能性的。

低FODMAP饮食通常分两个阶段实施：严格的排除期（4-6周），然后是重新引入期。大多数患者可以在短期内坚持排除期，特别是如果他们能快速缓解症状。营养师的指导非常重要。短期低FODMAP饮食确实会引起微生物组的变化，其中一些如果长期维持可能被认为是不利的。低FODMAP方案倾向于降低总体细菌丰度，特别是产气物种。研究表明，短期低FODMAP饮食可以降低双歧杆菌的水平（因为许多FODMAP是喂养它们的益生元）。这就是为什么该饮食旨在被放宽——以恢复尽可能多的可耐受发酵纤维的摄入，从而滋养微生物组。

植物基和半素食饮食

植物基饮食侧重于高消费植物性食物（蔬菜、水果、豆类、全谷物、坚果），极少或不含动物产品。半素食饮食（SVD）通常指允许偶尔吃肉的素食饮食。在IBD背景下，最著名的例子是日本Chiba等人研究的SVD，它是一种乳蛋素食饮食，允许每周吃一次鱼，每两周只吃一次肉。

一项具有里程碑意义的前瞻性研究检查了饮食作为CD维持疗法的情况，将22名遵循SVD的缓解期患者与6名继续杂食饮食的对照患者进行比较。两年内的结果引人注目：坚持SVD的16名患者中只有2人复发（即12.5%复发，87.5%维持缓解），而杂食饮食组6名患者中有4人（67%）复发。绝对而言，SVD组的2年持续缓解率为92%，对照组为33%。对于UC，证据不那么直接，但植物基饮食理论上也可能有益。虽然缺乏RCT级别的证据，但现有数据和生物学合理性支持以植物为主的饮食可能有助于维持缓解，尤其是在CD中。

植物基和SVD通过多种机制发挥抗炎作用。它们富含纤维，增加了短链脂肪酸（如丁酸盐）的产生，对结肠黏膜有愈合作用并可调节免疫反应。这些饮食天然低红肉，减少了血红素铁和含硫氨基酸的摄入。通过强调全食物，它们也避免了与肠道炎症相关的添加剂。此外，植物富含抗氧化剂，有助于对抗炎症肠道的活性氧。植物化学素（如姜黄素）有助于抵抗氧化应激。此外，植物基饮食支持更健康的体重和代谢状况，可能间接减少炎症。

许多患者发现素食或半素食饮食可以接受，特别是如果不需要100%纯素。在Chiba的研究中，73%的患者能够坚持SVD超过2年——这表明对于重大的生活方式改变，依从性相当不错。那些研究中复发的人大多属于不依从或对照组。豆类和豆制品提供蛋白质，包含蛋奶或偶尔的鱼类确保比严格素食更容易满足维生素B12和铁的需求。

抗炎饮食（IBD-AID）

炎症性肠病抗炎饮食（IBD-AID）是马萨诸塞大学开发的一种特定饮食方案，专为IBD患者定制。它在一定程度上基于SCD，但进行了修改以扩大范围并添加功能性食物。IBD-AID有三个核心原则：（1）限制某些碳水化合物（类似SCD，限制精制糖、乳糖和大多数谷物）；（2）包含益生菌和益生元食物（如酸奶、开菲尔、某些纤维）；（3）调整膳食脂肪摄入（强调Omega-3和橄榄油，限制饱和脂肪）。该饮食分阶段实施：在发作期，使用更易消化的食物（如浓汤、熟蔬菜、瘦肉蛋白、发酵食品），随着患者改善，逐渐引入更多纤维和生食。

IBD-AID的主要证据来自病例系列和临床经验，尚未有专门针对该饮食的随机对照试验发表。一项2014年的单一回顾性病例系列研究了40名被提供IBD-AID的IBD患者。在该系列中，13名患者选择不尝试该饮食，但在尝试的27名患者中，24名（占原始40名的60%）在坚持饮食后获得了“良好”或“非常好”的临床反应，另有3名患者有部分反应。这些是令人鼓舞的结果，尽管是非对照的。目前，一项IBD-AID与对照饮食的随机试验正在进行中。IBD-AID被CD和UC患者使用；病例系列包括两者，似乎适用于任一种疾病。

IBD-AID起初适度限制，但随着时间的推移比SCD提供更多灵活性。在病例系列中，约三分之一被提供该饮食的患者从未开始（显示了初始障碍），但在那些尝试的患者中，依从性相当好。初步发现表明，IBD-AID可能减少炎症并改善肠道微生物平衡。在病例系列中，所有依从患者都经历了症状缓解，许多人停止了药物治疗，暗示炎症得到了良好控制。

长期结局与考量

长期坚持有益饮食似乎与IBD较低的复发率相关。例如，半素食饮食研究显示CD的1-2年复发率降低。然而，维持饮食改变具有挑战性，失误可能导致症状复发。有效的饮食干预可以显著改善IBD患者的生活质量。许多饮食针对症状缓解——减少日常疼痛、腹胀、急迫感可以使患者恢复正常活动并减少围绕饮食的焦虑。即使饮食不能替代药物，患者通常因拥有自我管理工具而感到有能力，这可以改善心理健康。一个关键目标是维持适当的营养，因为营养不良在活动性疾病中很常见。饮食干预必须确保足够的蛋白质、卡路里和微量营养素。大多数饮食干预在指导下是相当安全的。主要风险是过度限制实践导致的营养不良，以及如果患者或提供者在不适当时机过长时间单独依赖饮食可能延迟必要的药物治疗。

证据强度与临床应用

基于当前证据，EEN（在儿科CD中）在已证实的疗效方面位居首位（诱导缓解与类固醇相当）。它已被纳入儿科指南作为轻中度CD的一线疗法。CDED得到近期随机对照试验支持，正在成为EEN的可行替代方案，且依从性更好。地中海饮食和类似的全食物饮食具有中等证据强度；它们可能不能单独诱导缓解，但对长期健康且可能预防发作非常合理。低FODMAP饮食对症状缓解有强有力的证据，应作为管理工具整合给处于缓解期但受功能性症状困扰的患者。像SCD和IBD-AID这样的饮食，尽管证据不够严谨，但被患者使用；临床医生应了解它们并提供指导而非完全否定。

结论

总之，IBD中的饮食疗法已从边缘地位转向更突出的位置，并得到日益增长的科学证据支持。然而，其疗效明显因饮食类型和疾病表型而异：配方疗法如EEN在儿科CD中最有效，排除饮食如CDED在轻中度CD中显示出前景，而全食物模式或针对症状的策略在选定的UC或功能性重叠表型中更合适。在所有饮食方法中，依从性仍然是现实世界中的核心限制因素。展望未来，基于微生物组和生物标志物的个性化代表了一个合乎逻辑且令人兴奋的下一步。通过将饮食视为治疗盟友，并根据疾病表型、患者偏好和生物学特征进行定制，临床医生可以为IBD提供真正个性化的营养管理。