横纹肌溶解症：17α-羟化酶缺乏型先天性肾上腺皮质增生症的罕见首发表现

《Indian Journal of Pediatrics》：Rhabdomyolysis: Initial Presentation of Congenital Adrenal Hyperplasia

本刊推荐：针对罕见病17α-羟化酶缺乏症（17OHD）易漏诊的问题，研究人员报道了一例以横纹肌溶解、高血压、低钾血症（K+ 1.4 mEq/L）和代谢性碱中毒（HCO3- 47 mEq/L）为首发表现的病例。通过基因检测确诊CYP17A1突变后，给予氢化可的松（10 mg/m2/d）治疗，使患儿电解质、血压恢复正常。此案例凸显了17OHD是儿童高血压及横纹肌溶解的可治性病因，具有重要临床警示意义。

　　

在儿科内分泌领域，先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一组由于类固醇激素合成途径中某种酶缺陷所引起的常染色体隐性遗传病。其中，17α-羟化酶缺乏症（17OHD）是一种极为罕见的亚型，约占CAH病例的1%。与更为人熟知的21-羟化酶缺乏症不同，17OHD患者通常表现为糖皮质激素和性激素合成不足，而盐皮质激素通路却过度活化，导致特征性的高血压、低钾血症和代谢性碱中毒。由于发病率极低且早期临床表现隐匿，17OHD常常被漏诊或误诊，患儿可能长期承受着未被识别的电解质紊乱和高血压带来的健康风险。

正是在这样的背景下，发表在《Indian Journal of Pediatrics》上的一篇病例报告，为我们揭示了一个意想不到的诊断入口。该文报道了一名10岁女童，其最初的突出表现并非典型的内分泌紊乱症状，而是严重的肌肉损伤——横纹肌溶解症。这一罕见的首发表现，如同一把钥匙，开启了通往正确诊断的大门。

为了明确患儿的病因，研究团队进行了一系列临床评估和实验室检查。关键的诊断方法包括：详细的临床病史采集与体格检查，重点关注神经系统症状和血压；全面的血液生化检测，如电解质、肾功能指标（肌酐）、肝酶（AST、LDH）和横纹肌溶解的特异性标志物肌酸激酶（CK）；动脉血气分析以评估酸碱平衡状态；24小时尿钾定量以鉴别钾丢失的途径；以及最终通过基因测序技术确认CYP17A1基因的致病性突变，从而确诊17OHD。

临床表现

患儿因间歇性发热、呕吐、双下肢无力、酱油色尿（提示肌红蛋白尿）和眼周水肿就诊。体检发现高血压（超过同年龄、同性别儿童第95百分位数加12个百分位点）和双下肢肌力减弱（3/5级）。这些症状指向了急性肌肉损伤和可能的肾脏受累。

实验室检查

实验室结果极为典型且严重：血钾低至1.4 mEq/L，存在严重的代谢性碱中毒（HCO₃^- 47 mEq/L），肌酐升高至1.4 mg/dL，提示急性肾损伤（AKI）。同时，肌肉酶谱显著升高，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）达970 IU/L，肌酸激酶（CK）高达70,000 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）为1248 IU/L，这些指标共同证实了横纹肌溶解的诊断。24小时尿钾排泄量为22.2 mmol/d，表明钾通过肾脏大量丢失，这强烈提示存在肾小管功能的原发缺陷，将病因指向了某种单基因遗传病，而非单纯的胃肠道丢失或摄入不足。

治疗与转归

初始治疗包括持续静脉补钾、充分水化以及使用低剂量螺内酯（2 mg/kg/d，一种醛固酮受体拮抗剂）。治疗后，患儿的肌无力、尿液颜色和高血压情况均得到改善。随后，基因检测结果证实为17OHD。于是，治疗方案调整为生理剂量的氢化可的松（10 mg/m²/d，分三次服用）替代治疗。糖皮质激素的补充通过负反馈抑制了促肾上腺皮质激素（ACTH）的过度分泌，从而减少了盐皮质激素前体的堆积。治疗后，患儿的血钾、碳酸氢根水平和血压均恢复正常，之前使用的降压药氨氯地平和螺内酯得以停用。患儿仅依靠氢化可的松治疗，长期随访状况良好。

讨论与意义

本病例的深刻启示在于，它揭示了严重电解质紊乱（如低钾血症）是横纹肌溶解的一个重要诱因。在未被诊断的CAH患者中，长期的盐皮质激素过量导致肾脏排钾增多，引起顽固性低钾血症。低钾状态会使肌细胞膜电位不稳定，易于损伤坏死，从而释放大量肌酸激酶（CK）和肌红蛋白，引发横纹肌溶解和急性肾损伤。因此，当儿童出现原因不明的高血压合并低钾性代谢性碱中毒时，即使其外生殖器表型正常（如本例女性患儿），也应将17OHD纳入鉴别诊断。

该研究结论强调，17α-羟化酶缺乏症（17OHD）虽然是先天性肾上腺皮质增生症（CAH）中的罕见类型，但它是儿童期高血压、低钾血症、代谢性碱中毒以及由此继发的横纹肌溶解的一个可治性病因。及时的识别和正确的激素替代治疗可以完全逆转临床症状，预防长期并发症，改善预后。这项研究由Janvi Sirwani、Soma Sengupta和Amit Kumar Satapathy共同完成，其价值在于提高了临床医生对非典型CAH表现的认识，警示大家对于不明原因的横纹肌溶解，需深究其背后的电解质失衡根源，这可能是揭开罕见内分泌疾病面纱的关键线索。