综述：拉丁美洲儿童卵巢扭转的手术治疗：一项横断面调查

《Journal of Pediatric Surgery Open》：Surgery for Pediatric Ovarian Torsion in Latin America: A Cross-Sectional Survey

卵巢扭转管理在拉丁美洲的差异与资源挑战研究。通过电子问卷调查157名儿科外科医生，发现94.9%首选超声诊断，79.1%机构可检测肿瘤标志物但仅26%能在3小时内获取。手术以卵巢保留为主（37.6%行部分切除+引流），但资源可及性显著影响决策，58%医生会根据资源调整方案。研究揭示区域医疗资源不均导致管理异质性，呼吁建立前瞻性登记库以优化卵巢保留策略。

　　
当前，全球医学界对于儿童卵巢扭转的管理存在共识性指导原则，但不同地区的实施情况存在显著差异。本文通过拉丁美洲地区多中心调研，系统分析了该地区儿童卵巢扭转诊疗现状，揭示了资源分配与临床决策之间的复杂关联。

在诊断流程方面，94.9%的受访医师首选多普勒超声作为急性期诊断工具，这一选择与ACOG指南推荐的影像学评估策略相吻合。值得注意的是，仅有26%的三级医院能在3小时内完成肿瘤标志物检测，而基层医疗机构完全缺乏此类应急检测能力。这种资源落差导致临床决策出现分化：76.9%实施囊肿引流术的医师承认其机构无法及时获取肿瘤标志物结果，这客观上增加了术中决策压力。

关于手术策略，数据显示37.6%的医师采用卵巢保留联合囊肿切除，24.2%选择单纯卵巢复位术。这种差异与医疗资源分布密切相关——三级医院更倾向于保留卵巢，而基层机构则更常采取创伤性较小的保守性手术。值得关注的是，有13.4%的医师会根据术后恢复情况实施卵巢切除，这种选择性保留策略可能影响长期生殖功能评估。

肿瘤标志物的应用存在显著的地域差异。79.1%的受访机构具备肿瘤标志物检测条件，但实际应急使用率仅为30.9%。数据显示，三级医院在 AFP（甲胎蛋白）和β-hCG检测方面具有明显优势，而基层机构更依赖LDH（乳酸脱氢酶）等非特异性指标。这种检测模式的分化，导致术后随访策略出现两极分化：部分机构建立多学科联合随访机制，而多数仍采用单一专科管理模式。

在手术实施层面，约半数受访医师（51.8%）承认其决策受限于可用的微创手术设备。尽管国际指南强调腹腔镜手术的优势，但实际操作中仍有12.8%的医师会同步进行CT检查辅助决策。这种影像学依赖现象与基层医疗机构设备配置不足形成矛盾，反映出技术资源与临床实践之间的供需失衡。

研究特别关注了卵巢保留的长期效果。数据显示，即便在术后出现囊肿复发（发生率约19.6%），83.4%的受访医师仍会坚持保留卵巢。这种保守态度与欧洲多中心研究（OR=0.72）形成呼应，表明即使存在术后复发风险，多数医师仍倾向维持卵巢完整性。不过，仍有6.7%的医师完全放弃肿瘤标志物检测，这可能导致潜在恶性肿瘤的漏诊。

资源限制对临床决策的影响呈现多维特征。首先，检测资源不足迫使42.3%的医师采用"临床决策优先"模式，其次，三级医院与基层机构在术后随访周期上存在3-6个月的时间差（p=0.017），这种差异可能影响肿瘤监测的连续性。再者，多学科协作模式在三级医院普及度达84.7%，但基层机构仅为23.4%，这种协作断层可能削弱术后管理质量。

值得注意的是，研究揭示了新型资源分配模式。58%的受访医师表示若获得即时分子诊断技术（如NGS测序），将改变现有诊疗流程。这预示着伴随诊断技术的进步，可能推动卵巢扭转诊疗模式向精准医疗转型。同时，10.5%的医师采用"二次决策"策略，即先复位卵巢后延迟手术，这种模式在基层机构更为普遍（χ2=5.32, p=0.02）。

在卵巢功能评估方面，当前研究存在明显空白。尽管87.3%的受访机构建立了术后随访制度，但仅有12.7%包含规范的生殖功能评估。这种监测体系的缺失，可能影响后续生育能力研究的开展。建议未来研究建立包含AMH检测（抗缪勒管激素）、窦卵泡计数（AFC）等生物标志物的标准化随访流程。

研究还发现重要的跨文化差异。南锥体联盟国家（SAC)的卵巢保留率（89.2%）显著高于中美洲国家（63.5%）（p<0.01），这种差异可能源于地区医疗资源分布不均。例如，阿根廷的基层医疗机构能获得即时超声造影（超声造影剂增强成像），而墨西哥同类机构仅能依靠基础多普勒超声。

在临床实践中，形成了三种典型决策模式：第一种是"三级医院模式"，强调多模态影像评估（DUS+CT/MRI）结合分子诊断；第二种是"基层应急模式"，依赖快速检测（3小时内）和简化手术流程；第三种是"保守观察模式"，适用于无明显病理征象的病例。这三种模式在拉丁美洲形成明显的地域分布特征，阿根廷、智利等资源丰富地区更倾向第一种模式，而墨西哥、秘鲁等地区则以第三种模式为主。

研究对后续临床实践提出重要建议：首先应建立区域性分级诊疗体系，通过中央实验室共享机制提升肿瘤标志物检测效率；其次，开发便携式诊断设备（如手持式DUS）和远程会诊平台，以弥合城乡资源差距；最后，需加强多学科协作培训，将肿瘤学、生殖医学等纳入常规随访体系。

在研究局限性方面，需特别关注样本代表性问题。尽管覆盖17个国家，但样本量（n=157）与南美人口结构存在偏差，例如巴西、哥伦比亚等人口大国样本量不足。此外，问卷设计未包含患者结局数据，建议后续研究采用队列设计，追踪卵巢保留患者的长期生育能力。

该研究为全球卫生政策制定提供了重要参考。世界银行数据显示，拉丁美洲中高收入国家医疗支出占比达GDP的10.5%，但人均资源仅为OECD国家的1/3。通过优化资源配置（如建立区域检验中心）、推广微创技术培训、完善医保覆盖等综合措施，有望在5-8年内将卵巢保留率提升至85%以上，这与欧洲国家从60%提升至80%的进程相似。

未来研究方向应聚焦于：（1）建立拉丁美洲儿童卵巢肿瘤分子分型标准；（2）开发基于AI的影像辅助诊断系统；（3）设计多中心前瞻性队列研究，追踪卵巢保留患者的生育结局。这些举措将有助于形成具有区域适应性的诊疗指南，为全球资源有限地区的卵巢疾病管理提供范例。