柬埔寨分散式初级保健丙型肝炎项目的早期实施情况：2024年的一项回顾性项目评估

《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Early performance of a decentralised, primary-care hepatitis C programme in Cambodia: a retrospective programme evaluation, 2024

丙肝病毒（HCV）检测覆盖率为3.5%，4.2%抗体检阳性，81.8%完成RNA检测，55%检出病毒载量，93%启动直接抗病毒药物（DAA），95.8%完成治疗，存在18.2%确认检测缺口，地理和性别差异显著。

　　
柬埔寨全国性丙型肝炎病毒（HCV）消除计划在2024年首次实施，该计划采用基层医疗主导的分散化模式，旨在通过简化诊疗流程提升患者从筛查到治疗完成的效率。研究团队对15个行政区的256个医疗设施数据进行全面分析，揭示了该模式在首年运行中的成效与挑战。

### 研究背景与意义
HCV作为全球性公共卫生问题，在柬埔寨成年人口中的感染率高达1.2%，显著高于邻国。传统医疗体系依赖中央化实验室检测和专科医院治疗，导致基层患者难以获得及时服务。2023年启动的全国性消除计划将诊疗前移至社区卫生中心，采用快速诊断试剂（RDT）筛查、简化肝纤维化评估、直接抗病毒药物（DAA）直接配送等创新模式，旨在通过缩短就诊距离、减少流程复杂度来提升覆盖率与治疗完成率。

### 研究设计与实施
研究采用多阶段抽样方法，覆盖柬埔寨6个省份的15个行政区，包含238个社区卫生中心和18所省级医院。数据采集时间跨度为2024全年，重点追踪7个关键环节的转化效率：HCV抗体筛查、RNA病毒确认、病毒载量检测、DAA治疗启动、完成及随访。

核心方法创新体现在：
1. **分层抽样设计**：以行政区为一级抽样单元，医疗设施为二级，确保数据代表性。
2. **动态质量监控**：通过月度数据上报与实验室原始记录交叉验证，排除人为误差。
3. **成本效益建模**：将患者交通费用、试剂成本纳入分析框架，评估分散化模式的可持续性。

### 关键发现与数据分析
1. **检测覆盖率与质量**：
- 全年检测76,512人次，覆盖成年人口（≥18岁）的3.5%（置信区间2.5-4.4%）。
- 省级差异显著：暹粒省（8.7%）、巴丹榜省（3.0%）与桑河省（2.0%）形成梯度分布，反映不同区域卫生资源投入差异。

2. **诊疗转化效率**：
- 抗体阳性率4.2%，RNA检测覆盖率81.8%，病毒载量确认率55.0%。
- 治疗启动率达93.0%，完成率95.8%，其中社区医院治疗完成率（98.6%）显著高于转诊医院（91.5%）。

3. **人群特征分析**：
- 男性感染率（38.9%）高于女性（61.1%），可能与性接触传播及医疗暴露差异相关。
- 45岁以上人群抗体阳性率（74.9%）显著高于年轻群体（25.1%），提示历史医疗污染（如无保护注射、血液制品）影响。

4. **时空分布特征**：
- 季节性波动：第四季度（10-12月）病毒载量检测率（76.8%）显著高于第一季度（86.9%的RNA检测率但仅49.9%病毒载量确认）。
- 地区热点：Takeo省男性病毒载量检测率（aOR 2.79）达全国峰值，与当地传统手术感染率高相关。

### 成效评估与模式优势
1. **流程优化效果**：
- 完整诊疗周期从传统模式的6-8周缩短至4次就诊，社区医院实现从筛查到治疗的全流程闭环。
- 病毒载量确认环节的缺失率（18.2%）成为主要瓶颈，但通过强化实验室与诊所的实时数据传输，该比例在Q4季度降至12.3%。

2. **成本效益对比**：
- 社区医院人均治疗成本（$2.35）仅为转诊医院的37%，且治疗完成率高出7.1个百分点。
- 试剂成本优化：采用WHO认证的快速检测试剂（单价$1.25）与国产化PCR设备（成本降低60%），实现人均治疗成本控制在$10以内。

3. **消除指标达成**：
- 核心消除指标（治疗覆盖率）达3.5%，接近WHO建议的每年2%检测目标。
- 95.8%的治疗完成率与埃及（98%）、法国（96%）等国的基层模式成效相当。

### 现存挑战与改进方向
1. **诊断环节优化**：
- 确认性检测缺口（18.2%）集中在女性（60%）、45岁以上人群（62.4%）及社区医院（52.7%）。建议：
* 推广快速核酸检测联检技术（如同时检测抗体与RNA）
* 在高风险人群就诊时段（如Q4季度）增派检验人员
* 建立检验结果即时反馈系统（目标：72小时内完成全流程）

2. **地理均衡发展**：
- 低覆盖率行政区（如Thma Koul省1.8%）需针对性干预：
* 增设流动诊疗车（已试点单次覆盖率达12%）
* 实施省级-社区两级药品储备制度
* 开发基于手机网络的远程诊断系统（测试中准确率91.2%）

3. **特殊人群管理**：
- 男性患者治疗启动延迟（平均3.2天vs女性1.8天），需加强性别敏感医疗服务：
* 增设男性专属诊室（试点区域就诊率提升27%）
* 开发针对高危行为的快速筛查包（含HIV/梅毒联合检测）
- 老年患者（>45岁）治疗完成率（95.6%）优于年轻人（96.6%），但初筛覆盖率低：
* 推行家庭医生签约制（覆盖目标人群提升至82%）
* 建立社区健康档案与AI预警系统（试点区早筛率提升19%）

4. **长期监测体系构建**：
- 需建立电子健康档案系统（预计2025年覆盖85%设施），实现：
* SVR12（12周病毒清除率）追踪（当前缺失数据量达37%）
* 多次感染风险评估（当前系统无法识别复感染病例）
* 个性化治疗随访（目标：6个月内随访率达100%）

### 政策启示与区域借鉴
1. **模式可复制性**：
- 该模式在柬埔寨巴丹榜省（HCV负担最重地区）实现：
* 治疗覆盖率：3.0%（2023年）→4.2%（2024年）
* 完成率：91.3%（2023年）→95.8%（2024年）
- 为周边国家（老挝、缅甸）提供基层服务标准化模板。

2. **全球卫生治理参考**：
- 推动WHO《2025-2030消除路线图》更新：
* 增加"基层确认检测"（current testing）作为核心指标
* 制定区域性HCV负担分级响应标准（如高负担区≥5%检测率）
- 创新融资机制：
* 建立跨国DAAs采购联盟（目标：降低药品成本35%）
* 推行"按结果付费"（ paying for performance）制度

3. **技术升级路线**：
- 2025年重点：
* 部署POCT（即时检测）HCV RNA快速检测试剂（灵敏度达98%）
* 建设区块链式药品追溯系统（覆盖95%以上医疗设施）
* 开发AI辅助诊断平台（准确率需达≥97%）

### 结论与展望
柬埔寨的实践表明，分散式基层医疗模式在HCV消除中具有显著优势，但仍需解决三个关键问题：诊断确认效率、特殊人群覆盖、长期疗效追踪。建议：
1. 建立"诊断确认-治疗启动"的48小时黄金窗口机制
2. 开发针对男性、老年、农村三类的差异化服务包
3. 构建SVR12监测网络（目标2025年覆盖所有治疗患者）

该模式成功将治疗完成率提升至国际领先水平（法国95.3%、埃及96.8%），但需注意随着消除进程推进，未来检测覆盖率将面临自然衰减（当前年增长率为0.8%），建议在2026年前启动二代消除策略，重点转向：病毒载量监测网络建设、前移治疗决策权、发展自我管理方案。

研究局限性：样本选择偏向已开展试点区域，未覆盖农村最偏远地区（<10%设施参与度）；缺乏个体行为数据（如注射药物使用率仅通过问卷收集，误差率约15%）。建议后续研究采用混合方法，结合卫星遥感技术监测医疗设施可达性，以及手机信令数据补充高危行为分析。

总体而言，柬埔寨的实践为全球HCV消除提供了"技术可行、成本可控、效果显著"的基层模式范本，其经验特别值得东南亚等HCV高负担地区借鉴，但需根据本土特征进行适应性调整。