综述：杜兴氏肌肉营养不良症：临床创新、伦理考量以及患者向成年期过渡的路径探索

《Pediatric Neurology》：Duchenne Muscular Dystrophy: Clinical Innovations, Ethical Considerations, and Evolving the Path to Adulthood

杜氏肌营养不良症（DMD）治疗取得基因疗法和药物突破，但伴随伦理挑战、心理社会影响及医疗资源可及性问题，需多学科协作提升过渡期及长期照护。

　　

Natalie Kukulka|Paul Vermilion|Bo Lee

美国纽约州罗切斯特大学神经学系

摘要：

杜氏肌营养不良症（DMD）是一种进行性且限制生命的神经肌肉疾病，对患者及其家庭具有深远影响。基因和分子疗法的进步，包括外显子跳跃药物、基因治疗以及基于CRISPR的技术，开启了一个改变疾病进程的治疗新时代。然而，这些突破也带来了复杂的伦理和心理社会挑战。随着我们继续延长患者的预期寿命并改善他们的运动功能，也需要确保他们能够在一个支持自主性的环境中成长，尤其是在向成年过渡的过程中。本文全面探讨了DMD管理的现状、实验性疗法的长期影响及伦理考量，以及这些疗法对患者和护理者的心理社会影响。在医疗护理领域最新进展的背景下，我们反思了越来越多患有DMD的青少年在向成年过渡过程中所面临的问题。最后，本文强调了多学科护理模式的必要性，这种模式不仅要关注疾病的生物学方面，还要关注其不断变化的心理和社会层面。通过整合治疗创新和伦理讨论的观点，本文为读者提供了对DMD疗法潜在变革及其挑战的全面理解。

引言

杜氏肌营养不良症（DMD）是最常见的肌营养不良类型，在美国，每3,500至6,000名新生男婴中就有1例，全球范围内每100,000名男婴中有约7.1例。[1] 这是一种X连锁隐性遗传的神经肌肉疾病，由编码肌营养不良蛋白（dystrophin）的DMD基因突变引起，该蛋白对肌肉纤维的结构稳定性至关重要。由于X连锁遗传模式，DMD主要影响男性，但女性携带者也可能表现出多种临床表现。虽然许多女性携带者没有症状，但约有10-20%会发展成有症状的携带者，并出现肌肉无力和心肌病。[2, 3]

直到2010年代初，DMD通常在3至6岁期间发病，表现为进行性的近端肌肉无力，随后出现行走能力丧失、呼吸衰竭和心肌病，最终多数患者在第三十年龄段之前去世。[2] 历史上，治疗选择有限，糖皮质激素是主要的干预手段，用于维持肌肉力量、支持肺功能并延缓疾病进展。然而，基因和分子疗法的最新进展改变了DMD的治疗格局，为改善疾病进程带来了希望。[4] 尽管这些创新疗法为提高生活质量和延长寿命带来了新的希望，但也伴随着伦理和心理社会挑战。与此同时，多学科护理已成为DMD管理的标准做法，进一步改善了治疗结果，但在学术机构或专业中心之外，获得高水平综合护理的机会仍然有限。本文研究了DMD管理的演变情况，重点关注临床创新、伦理考量以及患者生活所面临的心理社会影响。

章节摘录

糖皮质激素和下一代抗炎药物

20世纪80年代，首次出现了治疗里程碑——皮质类固醇（如泼尼松）的应用，在DMD患者中显示出改善行走能力、增强肌肉力量和肺功能的疗效。[5] 尽管其确切作用机制尚未完全明了，但目前认为糖皮质激素通过抗炎和免疫抑制机制减少肌纤维损伤来发挥治疗效果。[6]

可及性和公平性

DMD患者在接受治疗方面的差异显而易见，少数族裔、低收入家庭以及农村地区的患者受影响尤为严重。非西班牙裔黑人和西班牙裔儿童往往比非西班牙裔白人儿童更晚接受评估、诊断和皮质类固醇治疗，这主要是由于专业医疗机构的缺乏、语言障碍以及旅行和经济负担等后勤问题。[25]

神经发育和精神共病

DMD患者面临较高的精神健康和神经发育共病风险，包括智力障碍、自闭症谱系障碍（ASD）、注意力缺陷/多动障碍（ADHD）、焦虑症、抑郁症、强迫症（OCD）、语言发育迟缓以及执行功能障碍，这些并发症可能同时存在并对日常生活产生重大影响。[58, 59, 60, 61, 62, 63] 这些风险可能与生物学因素（尤其是肌营养不良蛋白的缺失）有关。

患者人口统计的变化

多学科护理对于有效管理DMD至关重要，显著提高了患者的生存率和生活质量。[58, 80, 81] 该模式整合了神经科医生、心脏病专家、肺科医生、内分泌科医生、骨科医生、康复专家、姑息治疗提供者以及心理社会支持专业人员，以满足DMD患者在整个生命周期中的复杂需求。CDC指南强调积极预防性护理的重要性。

结论

由于基因疗法、多学科护理和支持性干预措施的进步，DMD管理的格局发生了根本性变化。外显子跳跃药物和基因治疗的引入为改变DMD的病程带来了希望。然而，这些新型疗法也带来了挑战，如高昂的成本、有限的可及性以及与安全性、患者选择和知情同意相关的伦理问题。持续的研究和临床试验对于进一步发展这些疗法至关重要。

CRediT作者贡献声明

Natalie Kukulka：撰写——审稿与编辑；概念构思。Paul Vermilion：撰写——审稿与编辑。Bo Lee：撰写——审稿与编辑。