左心耳迟发性电隔离致短暂性脑缺血发作：线性消融术后远期血栓栓塞风险的病例警示

《European Heart Journal - Case Reports》：Transient Ischemic Attack Due to Incidental Late Electrical Isolation of the Left Atrial Appendage: A Case Report

本刊推荐：研究人员针对低卒中风险评分（CHA2DS2-VASc=1）患者经导管消融术后维持窦性心律仍发生短暂性脑缺血发作（TIA）的临床难题，通过多模态影像与电生理标测技术，首次揭示前二尖瓣线（AML）与左二尖瓣峡部（LMI）线性消融术式可能导致左心耳（LAA）迟发性电隔离现象。该研究为AF消融术式选择提供了重要循证依据，强调对具有LAA隔离风险患者需长期监测并考虑左心耳封堵术（LAAC）干预。

　　

在心律失常治疗领域，心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）导管消融术已成为药物难治性患者的重要治疗手段。然而，随着术式创新与适应症扩展，一些隐匿性并发症逐渐浮出水面。其中，左心耳（Left Atrial Appendage, LAA）电隔离作为消融手术的潜在并发症，虽可抑制房性心律失常，却可能显著增加血栓栓塞风险。更令人警惕的是，这种风险甚至存在于卒中评分较低且长期维持窦性心律的患者中，其发生机制与防控策略成为临床亟待解决的难题。

本研究团队报道了一例极具警示意义的病例：一名CHADS₂评分为0分的73岁女性患者，在经历三次AF导管消融术后五年，竟在维持窦性心律状态下发生短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack, TIA）。通过长达九年的随访与第四次电生理检查，最终证实其病因为迟发性左心耳电隔离。这一发现不仅揭示了线性消融术式可能导致的远期结构性重塑风险，更为AF消融术式的安全优化提供了关键临床证据。

研究主要依托四项关键技术方法：首先采用三维电解剖标测系统（CARTO/Ensite X）进行精确的心房激动顺序与电压分析；其次通过经食道超声（Transesophageal Echocardiography, TEE）动态监测LAA血流速度变化；此外运用多极导管（如Lasso导管）进行起搏标测以验证传导阻滞；最终对高危患者实施经皮左心耳封堵术（WATCHMAN FLX装置）进行干预。所有操作均基于日本福冈综合医院心血管中心的单中心临床数据。

病例分析

患者为63岁女性，因持续性AF接受首次导管消融。术前评估显示左心房扩大（直径44mm，容积73ml），但LAA血流速度正常（33.5cm/s）且无血栓。首次手术完成肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）、左心房顶部线消融及二尖瓣峡部消融后，因前壁复杂碎裂电位增加，额外实施前二尖瓣线（Anterior Mitral Line, AML）消融。术后7个月与4个月分别因二尖瓣扑动复发进行第二次、第三次手术，其中第三次手术中改行左二尖瓣峡部（Left Mitral Isthmus, LMI）线性消融成功终止心律失常，且当时LAA仍保持电连接。

转折点出现在术后第五年，患者突发左侧偏瘫性TIA，影像学证实右侧颞叶皮层下梗死。尽管持续心电监测未发现AF复发，但四年后因房性心动过速（Atrial Tachycardia, AT）行第四次消融时，电压标测显示左心房前外侧壁广泛瘢痕形成，LAA区域完全无电信号，符合迟发性LAA隔离特征。此时TEE检测到LAA血流速度显著下降至23.4cm/s，最终通过WATCHMAN FLX装置成功封堵LAA。

讨论与意义

本案例揭示了线性消融术式潜在的"时间炸弹"效应：即使术中保留LAA电连接，围绕LAA区域的多条消融线（如AML与LMI）可能通过促进心房结构性重塑，导致数年后迟发性电隔离。这一现象与Ghannam等研究相呼应，该报道中90%的LAA隔离患者曾接受LMI或AML消融。值得注意的是，本案例LAA隔离发生于消融术后九年，提示进行性纤维化可能受年龄因素与不完全消融线共同驱动。

更关键的是，本研究挑战了传统卒中风险评估体系。Kim等学者曾指出，LAA隔离患者即使维持窦性心律，其卒中/TIA风险仍显著增高。本案例中患者CHA₂DS₂-VASc评分仅为1分，却仍发生TIA，证实LAA隔离本身即是独立危险因素。虽然LAA血流速度可作为收缩功能替代指标（本案例从33.5cm/s降至23.4cm/s），但Rillig等研究发现21.3%的隔离患者在抗凝治疗下仍形成血栓，提示流速监测的局限性。

在治疗策略上，本研究为LAA封堵术（Left Atrial Appendage Closure, LAAC）提供了强有力支持。Heeger等报道显示LAAC可显著降低隔离患者血栓事件，而Panikker团队更证实了隔离同期行WATCHMAN封堵的安全性。本案例通过延迟封堵成功规避了长期抗凝治疗风险，印证了Biase等学者提出的"隔离必封堵"策略的合理性。

综上，本研究通过严谨的长期随访与多技术验证，首次系统阐述迟发性LAA隔离的临床轨迹与干预策略。其核心启示在于：对于接受复杂线性消融的AF患者，需警惕迟发性LAA隔离风险；一旦确认隔离，无论卒中评分高低，均应积极考虑LAAC治疗。这一成果为《European Heart Journal - Case Reports》增添了关于心律失常介入治疗远期安全管理的重要循证证据，对临床术式选择与术后随访策略具有变革性意义。