慢性肾脏病G4-G5D期椎体骨折管理的专家共识：从诊断到治疗的全面策略

《Nephrology Dialysis Transplantation》：A Consensus Statement on the management of Vertebral Fractures in CKD stages G4-G5D

本文针对慢性肾脏病（CKD）G4-G5D患者椎体骨折（VFs）管理这一临床难题，由国际专家团队达成共识，系统阐述了VFs的流行病学、诊断评估、非药物与药物治疗策略，强调了椎体骨折与血管钙化、心血管事件的密切关联，为临床实践提供了重要指导。

　　

在慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）的漫长病程中，骨骼健康问题往往像一位沉默的“室友”，长期被忽视，但其带来的危害却不容小觑。特别是当疾病进展至G4-G5D期（严重肾功能不全至透析阶段），患者面临骨骼脆弱性急剧增加的严峻挑战，其髋部骨折风险甚至是普通人群的两倍。在这一背景下，“慢性肾脏病相关性骨质疏松”的概念应运而生，以期唤起临床重视。然而，与备受关注的髋部骨折相比，椎体骨折（Vertebral Fractures, VFs）在CKD患者中的情况更为隐匿，研究也相对不足。事实上，椎体骨折是未来再发骨折的强力预测因子，尤其在晚期CKD患者中，它与主动脉、髂血管钙化以及心肌梗死等心血管事件存在强烈关联，成为连接骨骼与心血管健康的一个重要桥梁。

为此，由骨骼脆弱性-慢性肾脏病（SKY-CKD）国际骨质疏松基金会（IOF）工作组牵头，联合欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会（ESCEO）、欧洲肾脏协会（ERA）的CKD-MBD工作组以及欧洲肾性骨营养不良（EUROD）工作组等多个权威机构的专家，共同制定了这份针对CKD G4-G5D期患者椎体骨折管理的共识声明，并发表在《Nephrology Dialysis Transplantation》期刊上。这项共识旨在全面探讨CKD患者，特别是晚期患者骨骼脆弱性的管理，从诊断到治疗，为临床医生提供基于现有证据的实践指导。

研究人员通过德尔菲（Delphi-like）法征集全球该领域权威专家的意见，经过近两年的反复讨论与修订，最终形成共识。研究的关键技术方法侧重于临床评估与影像学检查，主要包括：利用侧位胸腰椎X线片或侧位双能X线吸收测定法（DXA）进行椎体骨折的定性和半定量（如Genant视觉评估法）或定量形态学评估；采用DXA测量骨密度（BMD）并关注其在小肾功能不全患者中的解读；评估腹部主动脉钙化（AAC）通常使用Kauppila半定量评分或计算机辅助定量评分（Calcify2D）；此外，也探讨了骨小梁评分（TBS）、射频回声多光谱技术（REMS）等评估骨质量的新兴技术，以及骨转换标志物（BTMs）如骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、I型前胶原N端前肽（iPINP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP5b）在CKD患者中的应用价值。

骨折风险在CKD中的特殊性

共识指出，CKD患者骨折风险增加是传统风险因素（如高龄、女性）和肾脏相关风险因素（如矿物质代谢紊乱）共同作用的结果。与髋部骨折不同，估算肾小球滤过率（eGFR）的下降（<45 mL/min/1.73 m²）与椎体骨折的关联性不那么显著。高磷血症通过继发性甲状旁腺功能亢进、骨矿化受损和血管钙化等多种机制加剧骨骼损害。研究显示，血磷水平与男性椎体骨折风险，尤其是在合并肾功能不全的个体中，存在剂量依赖关系。此外，椎体骨折与血管钙化关系密切，例如EVERFRACT研究发现，椎体骨折与主动脉和髂动脉钙化显著相关，当两者并存时，椎体骨折的比值比（OR）接近3。血全段甲状旁腺激素（iPTH）水平与骨折风险呈“U”型关系，即过高或过低的PTH均与高骨折率相关。维生素K缺乏也被证实是椎体骨折和血管钙化的强预测因子。

椎体骨折的诊断

椎体骨折定义为椎体形状和大小因低能量创伤或无诱因而发生的改变。急性椎体骨折常表现为急性背痛，诊断需结合临床和影像学（X线、MRI显示骨髓水肿）。但多数椎体骨折无症状，需通过侧位胸腰椎（T4-L4）X线或侧位DXA进行系统筛查。评估方法包括Genant半定量法和定量椎体形态测量（QVM）。值得注意的是，侧位脊柱X线可同时评估椎体骨折和腹部主动脉钙化。

骨健康评估

对于骨密度的评估，DXA测得的T值用于诊断骨量减少（T值介于-1至-2.5）或骨质疏松（T值≤-2.5）。考虑到CKD患者脆弱性和共病多，建议采用更保守的T值阈值（如-2.0或-1.5）。骨折风险评估工具（FRAX?）在CKD G3期预测骨折概率尚可，但在G4期及以后可靠性下降。骨小梁评分（TBS）和射频回声多光谱技术（REMS）等能提供骨微结构信息，有望弥补DXA的不足。在生物标志物方面，应优先监测非肾脏代谢的骨转换标志物，如BALP、iPINP和TRAP5b。

非药物干预

非药物干预措施包括规律的适应性有氧运动、戒烟、负重运动、改善营养、限制饮酒等。特别需要定期监测跌倒风险（如计时起立-行走测试、6分钟步行测试）。饮食方面，保证充足的钙摄入（800-1000 mg/天），维持25-羟维生素D [25-(OH)D]血清浓度≥30 ng/mL，以及维生素K1水平>0.4 nmol/L，对优化肌肉骨骼状态至关重要。

骨质疏松治疗

在启动抗骨吸收或促成骨治疗前，必须首先纠正CKD相关的尿毒症和矿物质代谢紊乱，如代谢性酸中毒、维生素D缺乏、维生素K缺乏、低钙血症、高磷血症和甲状旁腺功能亢进。椎体骨折的存在是考虑骨靶向治疗的指征。

对于CKD G1-3期患者，可像普通人群一样使用抗骨吸收药物（双膦酸盐、地舒单抗）、促成骨药物（特立帕肽、阿巴洛肽）和双重作用药物（罗莫索单抗）。

对于CKD G4-5D期患者，药物治疗需谨慎权衡利弊。双膦酸盐在此阶段属于超说明书用药，需警惕过度抑制骨转换的风险。地舒单抗不经过肾脏代谢，但其使用伴随高低钙血症风险，尤其在透析患者中，且停药可能导致骨量快速丢失的“反跳效应”，因此治疗不应随意中断。促成骨药物特立帕肽和阿巴洛肽在eGFR<30 mL/min/1.73 m²时也属超说明书用药，但可考虑用于高骨折风险且低骨转换的患者，疗程不超过24个月。罗莫索单抗作为一种兼具抗骨吸收和促成骨作用的药物，需警惕其潜在的心血管风险增加。

目前尚缺乏针对CKD人群的特序贯治疗策略。

椎体骨折/骨骼脆弱性的监测

建议晚期CKD患者定期（如每12个月）进行侧位胸腰椎（T4-L5）X线检查，以评估椎体骨折和腹部主动脉钙化。DXA扫描应每12-24个月重复一次以监测骨密度变化和治疗效果。同时应常规监测矿物质代谢参数，优化对甲状旁腺功能亢进、高磷血症和低钙血症的治疗。

照护体系：多学科协作

推行骨折联络服务（Fracture Liaison Service, FLS）是骨质疏松管理的基本要求。FLS在医院系统内建立多学科团队（从外科到内科），为骨折后患者提供全面照护。鉴于CKD患者骨质疏松高发，FLS团队中应纳入肾病专家。

综上所述，这份共识声明系统梳理了CKD G4-G5D期患者椎体骨折的评估与管理策略，强调了椎体骨折与心血管健康的紧密联系，以及多学科协作的重要性。它呼吁肾病学家积极应对CKD中长期存在的复杂骨病问题，以改善患者的短期和长期临床结局。未来需要更多前瞻性研究来验证和扩展本共识的推荐意见，特别是关于椎体骨折的深入研究，以期为这一脆弱人群提供更优的诊疗方案。