《International Journal of Technology Assessment in Health Care》：Value-based health care frameworks for the health technology assessments of “omics” technologies: an international survey
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本刊推荐：为解决组学技术(omics)在临床转化中因证据生成复杂而面临评估挑战的问题，研究人员开展了首个针对全球卫生技术评估(HTA)机构评估实践的国际调研。结果显示，在39家受访机构中仅51%（20家）有组学技术评估经验，其中仅三家（澳大利亚MSAC、荷兰癌症研究所CTA、西班牙AETSA）采用特定框架。该研究揭示了当前HTA实践与组学技术特性间的适配缺口，为开发兼顾技术特异性和价值医疗(VBHC)原则的评估工具提供了关键基准。
在精准医学浪潮的推动下，组学技术（Omics technologies）——包括基因组学、蛋白质组学、代谢组学等——正以前所未有的速度发展，尤其在肿瘤学领域展现出变革性潜力。这些技术能够通过分析个体的遗传信息、环境暴露和生活方式因素，为疾病的预防、诊断和治疗提供高度个性化的解决方案。例如，基因组测试已能识别遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征的易感基因，从而实施针对性的筛查和风险降低策略；多组学工具则能深入揭示疾病机制和治疗反应，提升治疗的精确性。然而，尽管前景广阔，这些技术在临床实践中的广泛应用仍然有限。一个核心障碍在于难以生成支持其效能和成本效益的稳健证据。组学技术的评估异常复杂：每一项技术通常包含生物标志物、诊断检测方法以及随之而来的治疗干预，形成了一个多层次的证据链，其验证需要从分析有效性、临床有效性、临床效用乃至个人效用等多个维度进行综合考量。
传统的卫生技术评估（Health Technology Assessment, HTA）方法是评估医疗干预措施价值和优先级的核心工具，它系统性地考察技术临床、经济、组织和社会影响。然而，当面对组学技术时，传统HTA方法遇到了挑战。随机对照试验（RCT）作为评估的“金标准”，由于其标准化协议和大样本量的要求，难以适应组学技术高度个性化的本质。此外，与组学技术相关的伦理（Ethical）、法律（Legal）、社会（Social）影响（ELSI）——如数据隐私、知情同意和医疗公平——也为评估增添了额外的复杂性。这就形成了一个矛盾的局面：一方面，迫切需要运用HTA方法来审慎评估组学技术纳入医疗体系的可行性；另一方面，现有的HTA方法学工具又未能充分适配组学技术的独特属性。更关键的是，科学界对于各国HTA机构目前究竟使用哪些具体工具来评估组学技术，缺乏清晰的概览。
为了直接应对这一知识空白，由Tommaso Osti、Abdelrahman Taha、Eva Reviriego-Rodrigo、Roberta Pastorino、Stefania Boccia和I?aki Gutiérrez-Ibarluzea组成的研究团队在《International Journal of Technology Assessment in Health Care》上发表了一项研究。该研究旨在探索全球范围内HTA机构评估组学技术的实际经验，特别关注特定评估框架的采用和应用情况，以期描绘当前实践图景，为未来开发更稳健、连贯和自适应的HTA策略奠定基础。
为开展研究，团队设计了一项全球性横断面调查，定向发送给通过国际卫生技术评估机构网络（INAHTA）等官方资源库识别出的75家HTA机构。调查内容涵盖机构背景、评估组学技术的经验以及所用特定框架的细节。数据收集于2023年12月至2024年3月进行，最终获得了来自29个国家、五大洲的39家机构的回复（回复率52%）。数据分析采用描述性统计和主题分析相结合的方法。
研究共收集到39家机构的有效回复，它们来自全球29个国家，具有良好的地理分布广度。这些机构评估的技术类型广泛，其中最常评估的是医疗器械（92.3%）和药品（87.2%），其次是诊断工具（74.4%）和医疗程序（74.4%）。这反映了HTA活动的典型范围。
在所有受访机构中，略超过半数（20家，51.3%）报告有评估组学技术的经验。这些技术种类多样，包括用于慢性病早期诊断的多组学测试、指导癌症治疗的生物标志物检测、基于下一代测序（NGS）的全面基因组谱分析、用于检测循环肿瘤DNA（ctDNA）的液体活检技术、全基因组测序（WGS）以及用于诊断发育障碍的基因组测序和转录组分析等。
然而，一个关键的发现是：在这20家有经验的机构中，仅有3家（15%）报告使用了专门为组学技术定制的评估框架。这三家机构及其采用的框架分别是：
- 1.澳大利亚阿德莱德卫生技术评估机构（AHTA）使用的医疗服务咨询委员会（MSAC）评估指南。
- 2.荷兰癌症研究所使用的建构性技术评估（Constructive Technology Assessment, CTA）框架。
- 3.西班牙安达卢西亚卫生技术评估机构（AETSA）为西班牙评估网络（REDETS）制定的组学技术评估程序和方法指南。
研究对这三个罕见的框架进行了详细比较，揭示了它们如何尝试应对组学技术的挑战。
- •MSAC框架（澳大利亚）：这是一个成熟、结构化的框架，虽非专为组学设计，但已成功应用于多项组学技术评估（如Oncotype DX?、MammaPrint?等基因签名测试）。其特点在于强调方法学严谨性、透明程序，并强制要求进行经济评估（尤其是成本效用分析）、财务影响评估，并系统整合消费者观点（包括“知晓的价值”）。它正式纳入了伦理、法律、社会和组织等方面的考量。从价值医疗（VBHC）视角看，它通过成本效用分析和预算影响分析体现了技术价值和系统可持续性，同时通过关注“知晓的价值”和公平性，兼顾了个人和社会价值。
- •CTA框架（荷兰）：这是一个前瞻性、整合性的方法，主要用于研究环境而非国家报销决策。它强调在技术设计和开发早期就进行评估，通过情景起草和积极的利益相关者参与，动态地管理技术整合。其框架涵盖技术、经济、伦理、社会、监管和组织多个维度。在组学领域，它已被用于评估NGS、WGS、ctDNA检测等技术。CTA与VBHC原则一致，强调早期利益相关者参与、患者视角以及伦理和组织维度，支持公平可及和长期系统可持续性。但其对标准化患者报告结局（PROMs）或成本效益的侧重相对较少。
- •AETSA框架（西班牙）：这是最新制定的、专门为组学技术量身定做的结构化框架。它明确处理关键评估领域，如分析有效性、临床有效性、临床效用，并特别强调了个人效用（Personal utility）——这是由组学测试的个性化本质所决定的独特要素。它还系统性地指导证据收集，涵盖服务提供模式以及与生物信息学相关的组织方面，并详细总结了证据（聚焦于净效益、成本效益、可行性）以及伦理、法律、社会和文化影响（ELSI）。该框架尚未在真实世界评估中应用，其全面性可能带来实践上的挑战。从VBHC角度看，它明确包含了个人效用和患者报告结局，关注公平性和配置价值，并结合了可行性、成本效益和ELSI，全面体现了医疗价值的多个维度。
MSAC(Medical Services Advisory Committee) |
Structured approach emphasizing methodological rigor, transparent procedures, incorporation of economic evaluations, consumer perspectives,and ethical,legal,social, organizational considerations. Adaptable to omics technologies. |
Federal-level funding decisions for outpatient and private , hospital services |
Challenges in evidence sufficiency and interpreting omics- specific results. |
Incorporates equity and patient-centered outcomes(e.g.“value of knowing”), systematic cost-utility analyses for technical value, and budget impact assessments for system sustainability. |
CTA(Constructive Technology Assessment) |
Proactive, anticipatory approach focusing on early-stage assessment, active stakeholder engagement, multidimensional analysis including technical,economic,ethical,social, regulatory, and organizational dimensions. |
Primarily adopted in research contexts |
Challenges in integrating qualitative dimensions beyond cost- effectiveness, lack of standardized methodologies. |
Strong focus on societal and personal value through stakeholder and patient involvement, ethics, and equity; anticipatory management supports long-term sustainability, though less emphasis on standardized PROMs or cost-effectiveness. |
AETSA(Andalusian Health Technology Assessment Agency) |
Specialized, structured approach tailored explicitly to omics technologies, addressing analytical validity,clinical validity,clinical utility, personal utility,organizational aspects,and bioinformatics.Strong emphasis on patient-centered outcomes. |
Regional reimbursement decision-making (still theoretical) |
Perceived complexity due to comprehensiveness; not yet validated in practice. |
Explicitly incorporates personal utility and patient-reported outcomes, addresses equity and allocative value, includes feasibility and cost- effectiveness for technical and system sustainability, plus ELSI for societal value. |
本研究通过国际调查揭示了HTA领域在应对组学技术评估挑战时存在的显著实践差距。尽管组学技术日益重要，但仅约半数受访HTA机构有相关评估经验，而采用专门框架的机构更是凤毛麟角（仅3家）。这一现象可能源于组学技术的技术复杂性、证据生成的挑战、有限的资源以及决策者优先事项的差异。
对MSAC、CTA和AETSA这三个框架的深入分析，为未来开发有效的组学技术HTA方法提供了宝贵启示。尽管三者应用场景和成熟度不同，但它们展现出一些共同的关键特征，这些特征对于适配组学技术的复杂性至关重要：
- 1.对背景因素的高度重视：三者都强调组织准备度、伦理影响和医疗系统特征等背景维度，这与传统HTA侧重内部有效性不同。这对于评估组学技术在不同环境下的实施可行性和潜在效益至关重要。
- 2.对替代性证据生成方式的开放性：它们都认识到评估组学技术可能需要超越RCT的更广泛证据来源，如观察性研究、真实世界证据（RWE）和专家共识，同时保持方法学严谨性的批判性评估。
- 3.与价值医疗（VBHC）原则的整合：这三个框架都以不同方式体现了VBHC的多维价值理念。MSAC平衡技术价值和个人价值；CTA强调利益相关者参与和伦理社会维度；AETSA则明确纳入个人效用和公平性，更全面地捕捉了组学技术带来的价值维度。
该研究的意义体现在科学和政策两个层面。在科学上，它首次描绘了全球HTA机构评估组学技术的实践图景，明确了方法论工具的缺口，为未来有针对性的方法学研究指明了方向。在政策上，它向决策者展示了现有的不同评估策略，强调了采用特异性方法对于支持组学技术合理融入医疗系统的重要性。加强监管机构、HTA机构和临床界之间的合作，将有助于形成更一致和及时的评价体系。
研究的局限性包括可能的非回应偏差、部分受访机构提供的信息深度有限、以及所分析框架之间的异质性限制了直接可比性。此外，AETSA框架尚未经过实践验证。未来的研究应通过系统回顾灰色文献、进行深入的案例研究以及开展纵向评估，来进一步探索这些框架在真实世界中的可行性、可持续性和影响力。特别值得注意的是，在资源有限的中低收入国家（LMICs），如何借鉴这些框架的核心原则，发展简化、适应本地背景的HTA方法，以确保组学技术评估的公平性和可持续性，将是一个重要的研究方向。
总之，组学技术为推进精准医学带来了巨大机遇，但其临床转化迫切需要更有效的HTA策略。本研究明确指出，当前HTA实践在应对这一挑战上准备不足。MSAC、CTA和AETSA框架提供的启示——即关注背景、灵活的证据要求以及整合VBHC原则——为开发既能适应组学技术特性又能保证评估严谨性的未来HTA方法奠定了重要基础。推动这一领域的发展，需要方法论上的持续精进和机构层面的投入，以确保医疗系统能够负责任地利用组学技术的潜力，最终改善患者结局和医疗价值。
