黑色素瘤胃转移致消化道出血的临床诊断挑战与个体化治疗策略分析

《Gastroenterology Report》：Metastatic melanoma presenting with gastrointestinal bleeding and a gastric mass

本报告推荐一例以消化道出血为首发表现的转移性黑色素瘤病例。针对胃肠道转移灶诊断率低的问题，研究者通过内镜与免疫组化技术确诊非V600E BRAF突变型转移性黑色素瘤，证实免疫联合疗法对弥漫性转移的有效性，为罕见突变型晚期黑色素瘤的个体化治疗提供临床依据。

　　

黑色素瘤作为一种具有高度侵袭性的恶性肿瘤，其胃肠道转移在临床上较为罕见，但尸检研究显示发生率高达60%。由于缺乏特异性症状，这类转移灶往往被误诊为原发性胃病变，导致诊断延迟。尤其对于有黑色素瘤病史的患者，即使已完成根治性治疗多年，仍存在远期转移风险。本文报道的案例正揭示了这一临床难题。

本研究通过多学科协作，对一例17年前接受过黑色素瘤根治术的老年患者进行系统评估。当患者出现严重缺铁性贫血时，医疗团队没有局限于常见病因的排查，而是基于肿瘤病史保持了高度警惕性。通过系列先进诊断技术的精准应用，最终确诊为罕见的非V600E BRAF突变型胃转移性黑色素瘤，并成功实施个体化免疫治疗。

关键技术方法包括：1）胃镜检查发现胃体部息肉样肿块并进行活检；2）采用S-100、HMB-45、Melan-A和SOX10等免疫组化标记物确认诊断；3）18F-FDG PET/CT全身分期评估；4）针对非V600E BRAF突变选择纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的免疫治疗方案。

病例展示

73岁男性因进行性乏力、头晕就诊，实验室检查发现重度贫血（血红蛋白5.5 g/dL）。胃镜显示胃体及幽门前区存在易出血性息肉样肿块。组织病理显示非典型黑色素细胞浸润，经免疫组化证实为转移性黑色素瘤。基因检测发现BRAF p.Ser467Leu（S467L）非V600E突变。

讨论

胃转移性黑色素瘤的内镜表现多样，可模拟原发性胃癌或淋巴瘤。本案例的息肉样肿块形态更增加了诊断难度。免疫组化中SOX10核阳性成为诊断关键，其特异性优于波形蛋白（vimentin）。对于弥漫性转移患者，尽管存在非V600E BRAF突变，免疫联合疗法仍显示出显著疗效，且治疗相关不良反应（如吉兰-巴雷综合征）可通过糖皮质激素控制。

结论

本案例强调了对有黑色素瘤病史患者保持长期随访的重要性，即使原发灶已切除多年。内镜活检联合免疫组化是诊断金标准，而个体化免疫治疗为晚期患者带来希望。未来需要建立更完善的随访方案，优化影像学检查频率，提高这类罕见转移的早期诊断率。