腹腔镜经腹腹膜前修补术与完全腹膜外修补术在治疗嵌顿性腹股沟疝中的比较研究

《Asian Journal of Surgery》：Comparative study of laparoscopic transabdominal preperitoneal versus totally extraperitoneal repair in incarcerated inguinal hernia

急诊嵌顿性腹股沟疝修补中TAPP与TEP疗效比较显示两者在手术时间、并发症及复发率上无显著差异，但TAPP组术后疼痛更轻。

　　
腹股沟疝是普外科常见的急症手术类型，其中难复性腹股沟疝（Incarcerated Hernia, IH）因可能引发肠管缺血坏死等严重并发症，其手术方式的选择一直是临床争议的焦点。本研究通过前瞻性随机对照试验，系统比较了经腹腔腹膜前修补术（TAPP）与完全腹膜外修补术（TEP）在急诊处理难复性腹股沟疝中的临床效果，为手术方式的选择提供循证依据。

### 一、研究背景与临床价值
难复性腹股沟疝约占所有腹股沟疝的10%，其核心特征在于无法通过手法复位，且存在渐进性加重的肠管缺血风险。传统观点认为急诊手术应以开放修补为主，因其能快速恢复解剖结构，降低脏器损伤风险。然而，随着微创外科技术的发展，腹腔镜修补术（TAPP/TEP）在非急诊病例中的优势已得到广泛认可，包括缩短恢复时间、降低复发率等。但针对急诊场景下的应用，现有指南缺乏明确推荐，且存在技术可行性争议。本研究通过大样本对比，旨在解决以下核心问题：
1. 腹腔镜技术（TAPP/TEP）能否安全应用于急诊难复性腹股沟疝？
2. 两种术式在手术效率、并发症发生率及长期预后方面是否存在显著差异？

### 二、研究设计与方法论
研究纳入2025年4月至5月期间收治的50例成年患者（年龄18岁以上），通过计算机随机化分为TAPP组（25例）和TEP组（25例）。入选标准包括 ASA分级≤III级、单侧腹股沟疝、经超声确诊且无法手法复位。排除标准涵盖既往腹部手术史、妊娠期女性及复合严重基础疾病患者。研究团队由同一组经验丰富的外科医生实施手术，确保操作标准化。

在技术路径上，TAPP组采用经腹腔入路，通过10mm切口建立气腹，使用6×11cm聚丙烯网片覆盖 myopectineal orifice（肌耻骨孔），并通过连续缝合关闭腹膜。TEP组则采用经腹壁外入路，通过3个 trocar（10mm主镜头+2个5mm辅助）完成修补，使用10×15cm大尺寸网片覆盖整个腹股沟区域。术中需特别注意肠管血供评估，对疑似缺血病例实施术中肠段切除及吻合。

数据采集涵盖三个关键维度：
1. **术中指标**：手术时间、术中并发症（脏器切除、腹膜破损、术式转换）
2. **短期预后**（术后7天）：疼痛程度（VAS评分）、血清肿、切口感染、肠道功能恢复
3. **长期预后**（术后12个月）：慢性疼痛、网片感染、复发率

统计学分析采用SPSS 28.0软件，计量资料以均值±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确检验，显著性水平设为0.05。

### 三、核心研究发现
#### （一）人口学特征与基线数据
两组患者在年龄（56±5 vs 54±5）、性别比例（男88% vs 92%）、BMI分布（超重28% vs 28%、肥胖60% vs 60%、极肥胖12% vs 12%）等基础指标上无统计学差异。值得注意的是，TAPP组直接型疝占比显著高于TEP组（36% vs 20%, p=0.045），可能与术式对解剖结构的暴露差异相关。

#### （二）手术相关指标对比
1. **手术时间**：TAPP组（54±21min）与TEP组（50±18min）无显著差异（p=0.378）
2. **术中并发症**：
- 肠管切除：TAPP组2例（8%） vs TEP组1例（4%）
- 腹膜破损：TAPP组0例 vs TEP组2例（8%）
- 术式转换：TEP组因腹膜破损转换至TAPP 2例（8%）
3. **术后恢复**：
- TAPP组在术后24小时、7天及3个月VAS评分均显著低于TEP组（p<0.05）
- 术后第1天并发症：TEP组血清肿发生率（12%）高于TAPP组（4%），但经统计学验证无显著性差异（p=0.302）
- 长期并发症：两组均未出现网片感染及复发病例

#### （三）关键差异分析
1. **疼痛管理**：
- 术后6小时，TAPP组92%患者表现为轻度疼痛，显著高于TEP组的44%（p<0.001）
- 术后3个月，TAPP组92%患者完全无痛，而TEP组仅60%达到相同标准（p=0.0087）
- 差异可能与TAPP术式更完整的腹膜封闭机制有关，有效减少了腹腔内炎症刺激

2. **术式适应性**：
- TAPP组在处理直接型疝时表现出更高成功率（36% vs 20%）
- TEP组因腹膜破损导致2例中转TAPP，提示该术式对腹腔粘连患者风险略高

### 四、临床启示与争议点
1. **微创技术可行性**：
- 研究证实两种术式在急诊场景下均安全有效，手术时间控制在50-70分钟内，符合微创外科"快速康复"理念
- 中转开放手术率（0.8%）显著低于传统开腹手术（5-10%）

2. **疼痛控制优势**：
- TAPP组术后疼痛持续时间短（平均7天 vs 14天）
- 可能与以下机制相关：
* 腹膜封闭减少腹腔炎症刺激
* 网片裁剪更贴合肌耻骨孔解剖形态
* 术中超声辅助定位降低神经损伤风险

3. **技术选择决策树**：
- 直接型疝：优选TAPP术式（解剖层次更清晰）
- 合并腹腔粘连：TEP组需增加10mm辅助 trocar（转化率8%）
- 复杂病例（如既往手术史）：建议优先选择TAPP

### 五、研究局限性及改进方向
1. **样本量限制**：
- 纵向研究显示，术后12个月复发率均为0，但样本量较小（n=25/组）可能影响结论可靠性
- 建议后续研究采用分层抽样，重点比较直接型/间接型疝的亚组差异

2. **技术标准化挑战**：
- 所有手术由同一团队完成，可能影响结果外推性
- 需建立多中心协作研究平台，纳入不同术野经验的医生数据

3. **随访周期不足**：
- 12个月随访未能捕捉到迟发性并发症（如慢性疼痛发生率）
- 建议延长随访至24-36个月，并增加生活质量评估量表（如SF-36）

4. **经济学评估缺失**：
- 未纳入术式相关成本（耗材差异、中转率影响）
- 需开展卫生技术经济学分析，计算单例治疗成本效益比

### 六、对临床实践的指导意义
1. **术式选择策略**：
- 优先选择TAPP处理直接型或复杂腹股沟区解剖结构
- 对肥胖（BMI≥30）或既往开腹手术患者，建议采用TEP术式
- 术中需加强肠管血供评估，对怀疑绞窄病例及时实施肠段切除

2. **围手术期管理优化**：
- TAPP组术后疼痛控制可通过多模式镇痛（NSAIDs+阿片类）强化
- TEP组需加强术后第1周超声监测，预防血清肿形成
- 两种术式均建议术后早期下床活动（24小时内）

3. **技术改进方向**：
- 开发可调节孔径的 trocar 系统以适应不同腹腔空间
- 优化网片裁剪技术，在覆盖 myopectineal orifice 时预留3-5mm重叠
- 推广术中超声引导技术，提升肠管血供评估准确性

### 七、学术争议与解决路径
当前学术界对以下问题存在分歧：
1. **腹腔镜修补的适应证扩展边界**：
- 部分学者认为急诊修补应严格限制于非绞窄性病例
- 本研究表明，在严格筛选（ASA≤III级）基础上，急诊腹腔镜修补安全可行

2. **疼痛差异的机制探讨**：
- TAPP组疼痛优势可能源于：
* 腹膜封闭减少炎症因子释放
* 网片固定更符合解剖张力
* 避免TEP术式中的腹膜外脂肪损伤
- 需开展神经解剖学研究，明确两种术式对股神经分支的影响差异

3. **长期复发风险评估**：
- 本研究12个月随访均未出现复发，但：
* TAPP组网片与腹膜连续缝合（粘合剂辅助）
* TEP组网片完全腹膜外固定
- 建议开展10年以上前瞻性研究，建立不同术式的复发预测模型

该研究通过严谨的对照设计，首次系统比较了两种腹腔镜技术在急诊难复性腹股沟疝中的差异，其结论为临床决策提供了重要参考。但需注意，研究样本主要来自埃及沙漠地区医院，未来需在多地域、多中心研究中验证结果的一致性。建议临床实践中采用"个体化术式决策模型"，综合患者解剖特征、合并症及医院设备条件进行术式选择。