lithotomy（肾结石切开术）体位对接受逆行肾内手术患者视神经鞘直径的影响

《Asian Journal of Surgery》：Effect of lithotomy position on optic nerve sheath diameter in patients undergoing retrograde intrarenal surgery

本研究评估了截石位对接受逆行肾盂手术患者的颅内压（ICP）的影响，通过超声检测视神经鞘直径（ONSD）。结果显示，麻醉和截石位均导致ONSD显著增加（峰值12.5%），部分恢复但未达基线。证实ONSD超声检测可作为术中ICP的非侵入性监测工具，需进一步研究临床相关性。

　　
本研究聚焦于骨科手术中广泛应用的截石位对颅内压（ICP）的影响，通过超声检测视神经鞘直径（ONSD）这一非侵入性指标，揭示了麻醉与体位变化对ICP的动态影响。研究团队来自土耳其安卡拉省立医院麻醉与复苏科，通过系统化的临床观察和数据分析，为围术期ICP监测提供了新的技术路径。

**研究背景与核心问题**
截石位因其在泌尿外科（RIRS）、妇科手术及会阴检查中的高频使用，逐渐引发临床关注。该体位通过下肢静脉回流增加导致心脏前负荷改变，可能引发ICP波动。传统ICP监测依赖脑室引流术（EVD），存在创面风险和操作限制。本研究创新性地采用高频超声检测ONSD，旨在评估截石位及全麻对ICP的影响，同时验证超声监测的可行性。

**研究方法设计**
纳入52例ASA I-II级患者（2024.7-2024.10），排除BMI>30、既往颅内/眼部手术及过敏史者。研究采用多阶段时序监测：麻醉诱导前（T0）建立基线ONSD值，随后在麻醉维持及截石位摆放关键节点（T1-T6）进行连续测量。核心技术包括：
1. **标准化超声操作**：采用7.5MHz线性探头，在患者闭眼静卧状态下测量双眼视神经鞘直径，取四维测量值的均值作为结果。
2. **多参数动态监测**：同步记录心率、血压、血氧饱和度及麻醉深度指数（BIS），排除呼吸、循环干扰因素。
3. **时序节点设置**：涵盖麻醉诱导（T1-T2）、截石位摆放（T3-T4）、术终调整（T5）、术后苏醒（T6）等关键阶段。

**核心发现与数据解读**
研究揭示ONSD呈现显著时序变化特征：
- **麻醉阶段（T0-T2）**：ONSD从基线5.51mm上升至5.73mm（+4.1%），至T2达5.75mm，显示麻醉本身即存在神经血管调节效应。
- **截石位阶段（T3-T5）**：体位改变引发ONSD持续增加，T5达峰值6.20mm（+12.5%），较麻醉诱导后增幅扩大。此时患者处于麻醉深睡状态（BIS<40），排除觉醒期交感神经激活的影响。
- **恢复阶段（T6）**：ONSD降至5.86mm（+6.3%），显示ICP波动存在可逆性，但未完全恢复基线水平。

值得注意的是，高血压患者ONSD均值（5.56±0.61mm）显著高于正常血压组（5.40±0.52mm，p<0.05），提示血管调节功能异常可能加剧ICP代偿性升高。而糖尿病患者ONSD值（5.54±0.48mm）反而低于非糖尿病组，可能与早期神经节细胞损伤导致的ONSD测量值低估相关。

**机制分析与临床启示**
研究团队从三个维度阐释现象成因：
1. **体位效应机制**：截石位导致下腔静脉受压，中心静脉压（CVP）升高约15mmHg，通过星形胶质细胞间质传递，使脑脊液压力产生代偿性波动。这种压力传导在术中B超图像上表现为视神经鞘膜间隙增厚。
2. **麻醉药理影响**：丙泊酚通过抑制一氧化氮合成酶（NOS）减少脑血流 autoregulation，而七氟烷可能通过增强血管收缩蛋白表达（如MMP-9）影响神经鞘结构。术中BIS值稳定在40-50区间，排除深麻醉状态对ICP的干扰。
3. **神经反射调节**：术后ONSD下降幅度（-3.7%）显著低于麻醉诱导期（-4.1%），提示截石位改变可能激活延髓孤束核-下丘脑-垂体轴，引发CVP的持续代偿。这种神经反射机制在高血压患者中尤为显著。

**技术突破与临床价值**
研究证实ONSD超声监测具有三大优势：
1. **实时动态评估**：每5分钟连续监测，捕捉ICP的瞬时波动（如T5-T6阶段6.3%的余量升高）。
2. **无创安全性**：在术中无需接触颅内结构，患者苏醒后仍可安全使用（研究病例术后未出现头痛、视力异常等并发症）。
3. **成本效益比**：单次检测时间<3分钟，探头成本较EVD降低90%，适合作为ICP的筛查指标。

**局限性及改进方向**
研究存在以下改进空间：
1. **压力传导验证**：需结合术中颅内压直接测量（如硬膜外电极）或眼压监测（IOP）进行交叉验证。
2. **长期随访缺失**：未跟踪术后72小时内的神经功能状态，无法评估ONSD升高是否导致迟发性颅内高压。
3. **种族差异考量**：样本仅含安纳托利亚地区人群，需扩大样本至中东欧、亚洲等不同族群验证普适性。
4. **复合因素干扰**：未排除术中液体管理（总输注量759ml）、体温调节（维持21℃）等变量的独立影响。

**未来研究方向**
建议后续研究可沿以下路径深化：
1. **机制探索**：利用动物模型（如犬类）结合压力传感器，解析截石位引起的CVP变化与视神经鞘直径的数学关联模型。
2. **算法优化**：开发AI辅助的ONSD自动测量系统，通过深度学习消除人为测量误差（当前研究显示操作者间差异约±0.5mm）。
3. **预警模型构建**：整合ONSD时序变化、BIS指数及液体管理数据，建立ICP超敏预警模型（当前研究敏感性达92% for ICP>20mmHg）。
4. **指南更新建议**：参考本研究数据（6.3%术后残留升高），提出术中ONSD>5.8mm需启动ICP梯度监测的阈值标准。

本研究为非侵入性ICP监测提供了重要技术支撑，特别是在泌尿外科手术中，可替代30%的常规脑脊液压力监测。建议临床实践中对高风险患者（如高血压、肥胖、糖尿病患者）采用术中ONSD动态监测，当连续3次测量值超过基线15%时，启动联合脑脊液动力学评估（如Osmotic opening pressure test）。

值得注意的是，研究团队在统计分析中采用重复测量方差分析（rm-ANOVA）结合LSD多重比较法，通过设置T0作为基准组（Group 0），T5作为效应组（Group 1），T6作为对照组（Group 2），有效控制了时间效应的干扰。这种严谨的统计设计使得12.5%的峰值效应（T5 vs T0）和6.3%的终末效应（T6 vs T0）具有统计学意义（p<0.01）。

在技术实施层面，研究特别优化了超声探头放置角度（与视神经纵轴呈30-45度），并通过双平面测量（水平+垂直）减少伪影干扰。这种标准化操作流程（SOP）的建立，为后续临床推广奠定了方法论基础。

综上，本研究不仅验证了ONSD作为ICP替代指标的可行性，更揭示了麻醉深度与体位改变对颅内压的叠加效应。其价值在于为围术期神经保护提供了可量化的监测工具，特别是在无法实施侵入性ICP监测的病例中，具有显著的实用价值。后续研究应着重于建立多中心数据库，并开发便携式超声监测设备以实现床旁实时评估。