狼疮肾炎中肾脏血栓性微血管病对肾功能恢复的负面影响及肾小球硬化的预测价值

《Clinical Kidney Journal》：Renal thrombotic microangiopathy impairs renal function recovery in lupus nephritis

本研究针对狼疮肾炎(LN)患者中肾脏血栓性微血管病(TMA)对肾功能恢复的影响进行了深入探讨。研究人员通过倾向评分匹配和Cox回归分析发现，即使SLEDAI和AI评分较低，肾脏TMA仍独立预测较差的肾功能恢复(HR:0.62)和更高的肾脏替代治疗风险(HR:6.90)。肾小球硬化程度是LN-TMA患者预后的重要预测因子。该研究为LN患者个体化治疗提供了重要依据。

　　

狼疮肾炎(LN)作为系统性红斑狼疮(SLE)最严重的并发症之一，影响着20%-60%的SLE患者，是导致死亡的重要原因。在LN的多种病理改变中，肾脏血栓性微血管病(TMA)因其诊断挑战性和预后意义不明确而备受关注。既往研究对肾脏TMA在LN中的临床意义存在争议：部分研究认为TMA与更差的长期肾脏结局相关，而另一些研究则显示在肾功能和活检特征匹配的情况下，TMA患者与非TMA患者预后相当。这种分歧可能源于样本量小、随访时间短以及人群差异等因素。

为了解决这一临床难题，中山大学附属第一医院肾内科的研究团队开展了这项规模最大的单中心研究，旨在明确肾脏TMA在LN患者中的预后价值。该研究结果发表在《Clinical Kidney Journal》上，为临床医生评估LN患者预后提供了重要证据。

研究团队主要采用了回顾性与前瞻性相结合的队列研究设计，从高质量广州狼疮肾炎队列(HOPE Cohort)中纳入了1218例经肾活检证实的LN患者。通过倾向评分匹配(PSM)技术平衡基线特征后，使用Cox比例风险回归模型评估肾脏TMA与肾功能恢复之间的关系。肾功能恢复的定义包括血清肌酐较基线下降>50%、恢复正常范围或脱离透析至少1个月。

研究发现，5.17%的LN患者肾活检显示存在TMA病变。经过PSM匹配后，TMA组患者表现出较低的系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)和肾活检活动指数(AI)评分。多变量分析显示，肾脏TMA是肾功能恢复不良的独立预测因素(HR:0.53;95%CI:0.34-0.87,P=0.011)，这一关联在PSM分析中仍然显著(HR:0.50;95%CI:0.31-0.82,P=0.004)。同时，TMA患者需要肾脏替代治疗(RRT)的风险显著增高(HR:6.37;95%CI:3.28-12.40,P<0.001)。

基线特征分析显示，TMA患者更年轻，更易患高血压和贫血，血清肌酐水平更高，血小板和dsDNA水平更低。肾活检显示TMA组AI和CI评分更高。匹配后两组基线特征达到良好平衡。

肾脏TMA对预后的影响通过生存分析明确显示，TMA患者肾功能恢复的累积发生率显著低于非TMA患者。亚组分析显示肾脏TMA与主要协变量在肾功能恢复结局上无显著交互作用。TMA组终末期肾病(ESKD)发生率更高(12.7%vs.2.7%)，但完全或部分缓解率两组相当。

肾功能恢复的预测因素多变量Cox回归分析确定，TMA和较高的总肾小球硬化程度是LN患者肾功能恢复的独立风险因素。特别在TMA患者中，肾小球硬化程度是预测肾功能恢复不良的重要指标(HR:0.62;95%CI:0.40-0.95,P=0.027)。

讨论部分指出，本研究首次在大型中国LN队列中证实了肾脏TMA的独立预后价值。即使在没有系统性TMA临床表现的患者中，肾活检发现的TMA病变仍具有重要预测意义。研究还强调了肾小球硬化程度在预后评估中的关键作用，为临床治疗决策提供了重要参考。

研究的创新点在于纳入了迄今为止最大规模的LN-TMA人群，克服了既往研究样本量小的限制。同时，研究通过严格的PSM设计和多变量调整，有效控制了混杂偏倚，增强了结果的可靠性。

然而，研究也存在一些局限性，包括单中心设计可能限制结果的外推性，回顾性设计可能引入选择偏倚，以及缺乏系统性TMA的详细数据。治疗策略基于临床判断而非标准化方案，不同治疗方式对TMA的影响需要进一步研究。

总之，这项研究明确了肾脏TMA在LN患者中的不良预后价值，并首次在大型队列中证实肾小球硬化程度是TMA患者预后的重要预测因子。这些发现有助于临床医生更准确地评估LN患者的肾功能恢复可能性，为个体化治疗决策提供依据，最终改善患者预后。肾活检中TMA病变和肾小球硬化程度的评估应当成为LN患者管理的重要组成部分。