降钙素原（PCT）指导下的抗生素管理策略：在呼吸道感染与脓毒症治疗中的循证应用与临床实践挑战

《Journal of Antimicrobial Chemotherapy》：Procalcitonin in the management of lower respiratory tract infection and sepsis

本刊特邀专家围绕抗生素过度使用这一全球公共卫生难题，聚焦降钙素原（PCT）这一特异性生物标志物，开展虚拟圆桌讨论。研究系统回顾了PCT在区分细菌性与病毒性感染、指导社区获得性肺炎（CAP）及脓毒症患者抗生素启动与停用中的循证依据。结果表明，基于PCT的指导策略能显著缩短抗生素疗程（如DeSear 2021研究显示减少1.47天），且不增加临床风险。其意义在于为抗菌药物管理（ASP）提供了客观工具，尤其在ICU等高耐药环境中可降低28天死亡率（如SAPS试验），但成功实施需结合分层教育与电子决策支持系统。

　　

在全球公共卫生领域，抗生素的过度使用与随之而来的抗菌药物耐药性（AMR）已成为严峻挑战。尽管医疗水平不断进步，但过去二十年间，住院患者的抗生素不当使用率并未得到有效改善。尤其令人担忧的是，急性呼吸道感染作为抗生素最常被处方的病症，其中大部分实则由病毒引起。例如，在COVID-19大流行期间，尽管仅有不到10%的COVID-19相关肺炎患者存在明确的细菌合并感染，却有超过80%的患者接受了抗生素治疗。脓毒症的疑似病例是广谱抗生素使用的另一大常见原因，然而，约30%-40%的经验性脓毒症治疗患者实际上患有非细菌性疾病。面对诊断不准确的风险和治疗不足的担忧，临床医生往往倾向于在疑似脓毒症时启用经验性抗生素，这无疑加剧了抗生素耐药性、艰难梭菌（Clostridioides difficile）感染及其他抗生素相关毒性的风险。在此背景下，如何精准区分感染类型、优化抗生素使用策略，成为临床实践的迫切需求。

针对上述问题，发表在《Journal of Antimicrobial Chemotherapy》上的一篇虚拟圆桌讨论文章，汇集了来自美国、希腊等国的感染病学、药学与内科学专家，重点探讨了降钙素原（Procalcitonin, PCT）这一生物标志物在管理下呼吸道感染（LRTI）和脓毒症中的应用价值。PCT相较于C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）等其他生物标志物的独特优势在于，它能够在细菌感染（而非单纯病毒感染）时特异性升高，这源于细菌成分通过Toll样受体等模式识别受体激活免疫细胞，进而刺激PCT的产生与释放；而在纯病毒感染时，γ-干扰素（interferon gamma）介导的负反馈机制则会抑制PCT的生成。PCT水平在细菌感染后3-6小时内快速上升，24小时达到峰值，其半衰期约为24小时，且升高程度与细菌刺激强度成正比，这使其兼具诊断与预后判断价值。此外，PCT水平的动态变化（如缺乏下降或降至特定阈值以下）可为评估抗生素治疗反应提供依据。

为评估PCT指导抗生素管理的效果，研究人员主要采用了以下几种关键方法：首先，通过系统回顾与荟萃分析（Meta-analysis）整合了多项随机对照试验（RCT）的数据，例如引用FDA公开档案FDA-2016-N-2880中的分析结果。其次，设计了大规模、多中心的随机对照试验（如美国的ProSAVE试验和荷兰的SAPS试验），将PCT指导组与标准护理（usual care）组进行对比，主要终点包括抗生素使用天数、28天死亡率等临床结局。这些研究涵盖了从急诊科、普通病房到重症监护室（ICU）的多种医疗场景，样本来源包括美国、瑞士、法国、德国、中国、希腊等多个国家的社区医院与教学医院。最后，在实施层面，研究还探讨了结合电子决策支持系统与人工智能（AI）技术，以优化PCT的临床应用流程，减少对人工干预的依赖。

主题讨论：抗生素管理面临的挑战与指南现状

急性呼吸道感染是一组异质性疾病，也是门诊和急诊患者最常见的就诊原因之一。由于缺乏先进的呼吸道诊断技术，临床上面临着诊断不足与治疗过度的双重困境。一方面，肺炎（在所有急性咳嗽患者中占比不足10%）作为一种可能危及生命的疾病，需要及时给予抗生素治疗；另一方面，对肺炎的低患病率认知不足以及对漏诊的恐惧，导致大多数急性呼吸道感染患者存在抗生素过度使用。因此，识别能够区分是否需要抗生素的生物标志物（如白细胞计数、血沉、CRP和PCT）一直是临床研究的重点。最新的美国胸科学会/美国感染病学会（ATS-IDSA）社区获得性肺炎（CAP）管理指南采用了PICO（Population, Intervention, Comparator, Outcomes）框架评估相关证据，重点关注患者结局（如死亡率、症状缓解、住院时长）。指南委员会认为，目前尚无足够证据推荐使用PCT来指导CAP的抗生素启动决策，但对于是否使用PCT来缩短抗生素疗程，则指出在FDA已批准的PCT应用范围内，PCT（如从峰值下降80%或绝对值低于0.25-0.5 ng/mL并结合临床改善）可安全地指导抗生素停用。目前，对于无并发症肺炎的治疗指南推荐疗程为5天，甚至有证据表明3天可能已足够。在那些仍常规给予超过7天抗生素治疗的医疗机构，PCT在指导疗程方面可能更具价值。

欧洲支持PCT应用的证据

在一些欧洲国家，PCT用于肺炎和脓毒症的管理已有多年历史。多项高质量的随机对照试验（RCT）证实了PCT指导策略的积极影响。例如，瑞士的ProHOSP试验表明，基于PCT的算法（使用PCT <0.25 ng/mL作为停用抗生素的阈值）与标准护理相比，能显著减少抗生素的过度消耗而不损害安全性。在ICU患者中，来自荷兰的SAPS试验和希腊的PROGRESS试验等大型RCT显示，采用PCT阈值（0.5 ng/mL）或从峰值下降80%作为停用抗生素的标准，不仅能显著降低抗生素暴露（SAPS试验中减少2天），甚至还观察到了28天死亡率的获益（SAPS试验中PCT组死亡率19.6% vs 对照组25%）。这种死亡率获益可能与减少抗生素使用导致的耐药菌定植减少、抗生素相关性腹泻、急性肾损伤、艰难梭菌感染和电解质紊乱等并发症降低有关。英国近期发表的ADAPT-sepsis试验（2024年底）进一步证实，在ICU中每日监测PCT可安全地减少抗生素使用天数（平均减少0.88天）。

美国PCT应用的实践差异与探索

尽管欧洲证据充分，PCT在美国的临床应用仍不广泛。这种差异可能源于美国医疗实践的异质性、抗生素管理项目（ASP）的成熟度（如在ProACT试验中，PCT组和对照组的抗生素中位疗程均仅为4天出头，使得PCT的附加价值不明显）以及医疗提供者对PCT解读和应对的认知差异。为了解答这一问题，美国启动了多中心RCT——ProSAVE试验，该试验比较标准护理与由抗菌药物管理团队解读PCT并指导临床医生的PCT指导组。初步结果显示该策略具有应用前景。

PCT实际应用的挑战与解决方案

尽管证据支持PCT的安全性和有效性，但其实际落地仍面临挑战。成功的实施需要多阶段的教育和指导创建：首先是持续的教育，明确PCT的最佳适用人群、应用场景和结果解读；其次是提供指导并整合电子决策支持系统，在开具检测医嘱时给予实时引导，或在适当时机提示检测；最后是在结果解读时提供支持，辅助抗生素疗程和停用决策。专家小组一致认为，任何成功的管理项目都需要这三个阶段的协同。面对繁重的人工筛查与干预负担，整合人工智能（AI）技术的工具被视为优化流程的关键，尤其在大型医疗中心、急诊科或ICU等快节奏环境中。

结论与展望

专家小组指出，在急性呼吸道感染患者的抗生素过度使用领域，仍存在未满足的需求。本次圆桌讨论强调了PCT等生物标志物在结合临床判断和其他诊断手段、共同遏制抗生素滥用方面的潜力。随机对照试验为PCT指导策略的安全性、有效性和临床影响提供了重要依据。然而，真正的挑战在于实施。小组强调，持续的教育是成功推广和适当应用生物标志物的关键要求。未来，随着更多高质量研究的完成和智能辅助工具的普及，PCT有望在抗菌药物精细化管理中发挥更重要的作用，为应对全球抗生素耐药性挑战贡献力量。