对于涉及前连合的声门肿瘤，采用内镜与开放性前外侧喉切除术联合治疗的方法

《Brazilian Journal of Otorhinolaryngology》：Combined endoscopic and open frontolateral laryngectomy for glottic tumors involving the anterior commissure

声带前连合累及的喉癌采用杂交手术技术（内窥镜联合开胸前外侧喉切除术）可实现肿瘤精准切除，保留喉功能，3/4患者获得局部控制，但需更大样本验证长期效果。

　　
该研究由巴西联邦大学医学与健康科学学院的几位专家共同完成，重点探讨了一种结合内窥镜微创手术与开放前外侧喉切除术的新技术方案，旨在为涉及声带前连合（AC）的喉癌患者提供更优化的治疗选择。研究时间为2017年至2024年，通过回顾性分析138例接受手术的疑似恶性喉部病变患者数据，最终纳入4例接受该复合手术的患者，其肿瘤分期涵盖T1b至T3级，均为男性，平均年龄71.5岁，多数有吸烟史。

**技术背景与挑战**
声带前连合作为喉部解剖的关键结构，其侵犯性肿瘤常伴随甲状腺软骨的垂直浸润。传统开放式前外侧喉切除术虽能确保足够的安全边界（通常需4-5毫米），但可能导致喉功能过度受损，如永久性气管切开或吞咽困难。而内窥镜激光手术（TLM）虽能减少创伤并保留部分功能，但在处理垂直侵犯AC的病例时存在局限性，包括肿瘤边界不清、难以精确判断甲状腺软骨是否受累，以及可能遗漏深层组织浸润。因此，如何平衡肿瘤彻底切除与功能保留成为临床难点。

**手术方法创新**
该复合技术通过分阶段操作实现精准治疗：
1. **内窥镜评估与初步处理**：术中首先使用显微内窥镜联合4毫米广角镜头，系统性评估肿瘤范围，包括下咽、舌根及甲状腺软骨深层。对于AC垂直浸润的病例，需行双侧声带后部激光切断术，确保后缘至少2毫米的安全边界。此时通过内窥镜初步切除肿瘤可见部分，并标记甲状腺软骨需保留的解剖边界。
2. **开放辅助切除**：在内窥镜操作后，采用横向颈部切口暴露甲状腺软骨前部，使用高频电锯或超声骨刀进行垂直劈开，确保至少5毫米的软骨保留。这一步骤既避免了单纯内窥镜手术可能存在的软骨切除过度，又解决了开放手术中暴露困难的问题。
3. **功能性重建**：在彻底切除肿瘤组织后，利用胸锁乳突肌或声带侧壁黏膜形成双蒂瓣覆盖喉腔创面，有效减少术后空气泄漏并保护声带功能。所有患者术后均未发生吞咽障碍，且早期可拔除气管套管。

**临床结果分析**
研究纳入的4例患者中，3例（75%）实现局部无瘤生存，仅1例T3期患者因术前影像学评估不足出现肿瘤残留，经辅助放疗后6个月随访无复发。所有患者均保留喉功能，术后早期均成功脱套管，未出现永久性气管切开或严重吞咽障碍。值得注意的是，病例1与病例3的T1b期肿瘤通过该技术完整切除，且术后语音质量保持较好（表现为声音粗糙但具备基本沟通功能），病例2的T3期肿瘤因软骨浸润而需要额外放疗，病例4的T2期肿瘤则展示了更好的长期控制效果。

**技术优势与局限性**
相较于传统开放式手术，该复合技术通过内窥镜的精准边界界定（2毫米安全缘）与开放手术的软骨保护（5毫米保留），在保证肿瘤清除率的同时最大限度保留喉部结构。例如，病例4的T2期肿瘤在传统开放手术中可能需要切除更大范围的甲状腺软骨，而本技术通过内窥镜指导仅切除必要部分，保留了软骨前部以维持喉腔支撑力。但研究也明确指出其局限性：样本量过小（仅4例）可能导致统计偏差，且对于广泛侵犯后咽壁或甲状腺软骨内层的病例，仍需结合更大范围的开胸手术。

**技术演进与临床启示**
该技术源于Shapshay团队在1994年的动物实验，后经Conticello等在1999年首次应用于临床，但早期病例中约30%出现声音嘶哑（如病例2术后早期声带振动减弱）。随着影像学技术的进步（如多层螺旋CT与MRI的联合应用），术前可更精准评估肿瘤侵犯深度，而术中显微内窥镜与开放视野的协同操作，使得既能保证安全边界（如病例3的T1b肿瘤通过内窥镜确认无软骨浸润后仅切除2毫米边缘），又能实施功能性重建（如病例4利用胸锁乳突肌瓣覆盖创面）。研究特别指出，近年的激光设备升级（如波长优化与能量微调）显著降低了软骨切割时的热损伤风险，这对术后声带功能恢复至关重要。

**功能保留的机制探讨**
所有病例均未出现永久性气管切开，其关键在于功能性重建技术。术中采用胸锁乳突肌或黏膜瓣覆盖喉内创面，既封闭了气道又保护了声带振动结构。例如，病例2的T3期肿瘤切除后，利用对侧声带黏膜重建了部分声带闭合功能，术后6个月语音评估显示可进行日常交流。研究还发现，术后3-6个月出现的暂时性声音粗糙（如病例1与3的声带闭合不完善）可通过声带康复训练改善，而病例2的高频音调异常可能与黏膜瓣张力有关。

**未来研究方向**
尽管现有数据支持该技术的可行性，但其长期疗效仍需更大样本验证。研究建议未来可开展多中心临床试验，重点比较该技术与纯内窥镜手术（如Endo-Laryngeal microsurgery）及传统开放手术的5年生存率、功能保留率及并发症谱。此外，针对T3期患者的处理策略（如是否常规联合辅助放疗）亦需进一步探讨。技术优化方面，建议将术中实时3D重建技术引入，以更直观显示软骨切除边界，同时可开发标准化评分系统（如基于术后1、3、6个月的功能恢复程度）来量化技术效果。

**临床决策建议**
该研究为AC侵犯型喉癌的治疗提供了新思路：对于T1a-T2b且无广泛后咽侵犯的病例，优先考虑内窥镜手术；若影像学提示甲状腺软骨垂直浸润或内窥镜暴露不足（如肿瘤包裹声带前连合），则推荐复合技术。术后管理应重点包括：
1. 早期声带康复训练（术后2周开始）
2. 避免过度用嗓（建议术后6个月内仅限非正式交流）
3. 定期影像学监测（每6个月一次CT/MRI）
4. 对复发病例及时启动辅助放疗或免疫治疗

该技术的成功实施依赖于多学科团队的协同，包括影像科术前评估、耳鼻喉科术中导航及康复科术后管理。随着术中实时超声引导技术的普及，未来可能实现更精准的软骨切除，进一步提升功能保留效果。