综述：确定神经病理性疼痛药物处方、用药依从性和停药的相关预测因素：一项系统评价和荟萃分析

神经性疼痛药物治疗处方、依从性与停药预测因素的系统综述显示，糖尿病、白人种族和精神健康问题（焦虑或抑郁）是处方推荐药物的主要预测因素；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）依从性最佳；剂量滴定和用药提醒可提高依从性；单药治疗比联合治疗更可持续。研究建议未来指南和政策的制定需关注上述因素。

　　
这篇系统性综述和元分析旨在探讨成人周围神经病变疼痛（neuropathic pain）患者药物处方、依从性和停药的影响因素，为临床实践和指南制定提供依据。研究通过检索Embase、PubMed、Web of Science和CINAHL Plus数据库，纳入69项符合条件的观察性研究（包括队列研究、病例对照研究等），并基于高质量证据总结关键预测因素。

### 一、研究背景与核心问题
周围神经病变疼痛是由神经损伤或疾病直接引起的疼痛，常见于糖尿病、术后或化疗后患者，其特点是烧灼感、电击样痛或麻木感。尽管国际疼痛研究协会（IASP）神经痛特别兴趣小组（NeuPSIG）制定了指南，推荐第一线药物包括加巴喷丁类、SNRI类（如文拉法辛）和三环类抗抑郁药（TCAs），但实际临床中存在显著差异：大量患者未获推荐药物处方，依从性不足，且停药率高达60%以上。研究试图通过整合现有证据，揭示影响药物处方决策、治疗依从性及停药率的潜在因素。

### 二、药物处方的影响因素
1. **疾病类型与共病**
- 糖尿病（尤其是糖尿病周围神经病变）与推荐药物处方显著相关，可能因糖尿病患者的常规随访更频繁，便于早期干预。
- 纯神经痛（如糖尿病神经痛）比混合性神经痛更易获得推荐药物处方，可能与诊断明确性相关。

2. **患者特征**
- **种族**：白人患者更可能被处方推荐药物（OR=1.40），而少数族裔（如亚洲、拉丁裔）差异显著，可能与医疗资源分配和诊断习惯相关。
- **心理健康**：抑郁症、焦虑症或共病心理问题患者更易被处方推荐药物（OR=3.57），提示心理因素可能影响治疗优先级。
- **年龄与性别**：女性、50-64岁人群更可能被处方药物，可能与疼痛感知和医疗需求差异有关。

3. **药物类型**
- SNRI类药物（如文拉法辛）的处方率高于加巴喷丁类（如普瑞巴林）和TCAs，可能与疗效证据更充分或副作用更易管理相关。

### 三、治疗依从性的关键预测因素
1. **药物选择**
- SNRI类药物的依从性优于加巴喷丁类和TCAs（如文拉法辛依从性达50-60%，而加巴喷丁类仅40-50%）。
- 品牌药依从性显著优于仿制药（如品牌加巴喷丁依从性提高5-7%），可能与患者用药习惯和药店推荐有关。

2. **剂量调整与用药辅助工具**
- 患者接受剂量阶梯式调整（如每45天逐步增量）的依从性提高2.4倍（OR=2.40），表明个体化用药方案的重要性。
- 用药提醒工具可提升依从性（RR=2.38），尤其在老年患者中效果显著。

3. **经济与医疗系统因素**
- 在美国，药物费用降低（如30天药费低于50美元）可使依从性提高9-10%，反映经济负担对患者治疗的影响。

### 四、停药风险的主要驱动因素
1. **药物类型与联合用药**
- 联合用药（如加巴喷丁+阿片类药物）患者停药率更高（HR=1.30），可能与药物相互作用或副作用叠加有关。
- TCAs类药物的停药风险是其他抗抑郁药的1.5-2倍，可能与抗胆碱能副作用（如认知障碍、便秘）相关。

2. **疼痛管理效果**
- 未达到显著疼痛缓解（如视觉模拟评分≥4）的患者更可能停药（OR=1.2-1.4），提示疗效监测的重要性。
- 严重副作用（如恶心、头晕）导致停药风险增加5-8倍，需优化用药教育以减少不良反应。

3. **疼痛类型与诊断准确性**
- PHN（带状疱疹后神经痛）患者停药率显著高于糖尿病神经痛（平均治疗周期缩短51天），可能与疼痛自限性或药物选择差异有关。
- 诊断依赖性：仅由疼痛科或神经科医生诊断的患者，处方推荐药物概率更高（OR=1.45），而普通科医生更倾向开具阿片类药物。

### 五、临床实践启示
1. **处方优化**
- 针对非糖尿病患者（如HIV神经痛、脊髓损伤后神经痛）和少数族裔，需加强推荐药物的教育和资源分配。
- 优先考虑单药治疗，避免联合用药（如加巴喷丁+阿片类），以降低停药风险。

2. **依从性提升策略**
- 实施阶梯式剂量调整（如从起始剂量50mg/日逐步增至150mg/日），并搭配用药提醒工具（如手机APP或纸质提醒）。
- 提供经济援助（如医保报销或慈善项目）以降低患者用药负担。

3. **长期管理方向**
- 加强患者教育，明确药物作用机制和疗效评估标准（如使用BPI量表监测疼痛缓解）。
- 对高风险患者（如PHN、联合用药者）定期随访，监测不良反应和依从性。

### 六、研究局限性
1. **诊断分类不一致**：多数研究依赖ICD-9或-10编码，未严格区分疼痛性神经病变与非疼痛性神经病变，可能影响结果准确性。
2. **混杂因素未完全控制**：例如，社会经济地位可能同时影响药物可及性和依从性，但研究中未完全排除干扰。
3. **长期数据不足**：现有研究多关注6个月内停药情况，缺乏对5年以上治疗持续性的观察。
4. **药物选择偏差**：部分研究未明确区分患者是否同时接受其他镇痛药物（如NSAIDs），可能影响结果解读。

### 七、未来研究方向
1. **精准分层研究**：针对不同亚型神经痛（如糖尿病神经痛、PHN、化疗后神经痛）制定差异化处方策略。
2. **真实世界数据整合**：结合电子健康记录和生物标志物，动态评估药物疗效与不良反应。
3. **指南动态更新**：基于本研究证据，建议IASP NeuPSIG指南增加剂量调整和用药提醒的推荐条款。

### 八、总结
该研究揭示了神经痛治疗中的关键不平等现象：糖尿病和心理健康问题患者更易获得规范治疗，而少数族裔和非糖尿病患者常被忽视。通过优化剂量方案、使用辅助工具（如用药提醒）并优先选择单药治疗，可显著改善患者预后。未来需结合更多高质量真实世界证据，完善神经痛治疗的多维度管理框架。