取消医保坏账支付：美国关键准入医院与乡村医院的生存危机分析

《Health Affairs Scholar》：Eliminating Medicare bad debt payments: are critical access and rural hospitals at risk?

为解决取消医保坏账支付对医院财务稳定性的潜在影响，研究人员开展了一项针对美国短期综合急症护理医院的回顾性研究。结果显示，取消医保坏账支付将使医院平均总利润率从1.0%降至0.8%，其中非关键准入乡村医院受影响最大（利润率下降0.25个百分点），42家医院将由盈转亏。该研究揭示了政策变化对医疗资源可及性的潜在威胁，为医保政策制定提供了重要依据。

　　

在美国医疗体系中，医疗保险（Medicare）的支付政策一直是医院财务稳定的关键因素。2022年，医疗保险仅向医院支付了所提供服务费用的82%，导致近千亿美元的资金缺口，约三分之二的医院报告医疗保险利润率为负值。在这种背景下，一项名为"医保允许坏账"（Medicare Allowable Bad Debt, MBD）的支付政策成为争议焦点——该政策要求医疗保险为受益人未支付的免赔额和共付额提供65%的补偿。尽管这项支付仅占医院患者总收入的0.12%，但2022年的支付总额达到17亿美元，其存废可能对不同类型的医院产生截然不同的影响。

随着《公平医疗法案》提议将坏账支付比例从65%降至25%，甚至有人主张完全取消这项支付，预计十年内可为联邦政府节省540亿美元。然而，批评者警告，这种节约可能以牺牲医院财务健康为代价，特别是对乡村医院和依赖医疗保险支付的机构而言，即使微小的收入减少也可能威胁其持续运营。新冠疫情后，医院面临通胀加剧、劳动力成本上升、药品价格上涨和供应链挑战等多重压力，同时医疗保险优势计划（Medicare Advantage）覆盖了超过一半的医疗保险受益人，这些计划通常比传统医疗保险支付更少、拒赔更多，使得坏账支付的重要性更加凸显。

研究方法上，本研究利用医疗保险成本报告（Medicare Cost Reports）数据，对2022年美国短期综合急症护理医院进行了回顾性纵向分析。研究团队从医疗保险成本报告信息系统（Hospital Cost Report Information System）中提取医院财务和运营数据，并结合美国社区调查的人口数据、医疗保健研究与质量局（AHRQ）医疗系统汇编、美国医院协会（AHA）年度调查和提供者注册链及所有权系统（PECOS）医院所有权变更数据。最终分析样本包含4106家独特医院，排除了财务数据不完整或非综合急症护理设施的机构。主要分析指标为总利润率（总利润率），分别计算包含和不包含医保坏账支付的情况，并按医院类型、乡村性、州和医院转诊区域（Hospital Referral Region, HRR）进行比较分析。

医院特征与坏账支付分布

数据显示，2022年研究样本中的4106家医院包括1215家关键准入医院（Critical Access Hospital, CAH）、844家其他乡村医院和2047家城市医院。医保允许坏账支付平均为每家医院419,000美元，占净患者收入（Net Patient Revenue, NPR）的0.3%。城市医院获得的坏账支付最高，平均为650,000美元（占NPR的0.2%），CAH平均获得154,000美元（占NPR的0.4%），其他乡村医院平均获得244,000美元（占NPR的0.3%）。

取消坏账支付对利润率的影响

在不包含新冠疫情救助资金的情况下，医院平均总利润率为1.0%。取消医保坏账支付将使平均总利润率降至0.8%。分析显示，不同类别医院受到的影响存在显著差异：城市医院和CAH的利润率分别下降0.2和0.3个百分点，但仍保持盈利状态（总利润率分别为1.6%和1.2%）；而其他乡村医院在已有坏账支付的情况下平均利润率为-1.5%，取消支付后将进一步降至-1.8%。特别值得注意的是，有42家医院会因取消坏账支付从盈利状态（平均利润率0.2%）转为亏损状态（平均利润率-0.2%），其中50%为CAH，33%为城市医院，17%为其他乡村医院。

地理分布与可及性影响

乡村医院与最近医院的平均距离为19英里，CAH为22英里，而那42家可能由盈转亏的医院与最近医院的平均距离为15.4英里。从地域分布看，乡村医院主要集中在 Midwest（26.2%）和 South（53.8%）地区，可能由盈转亏的医院也集中在 Midwest（45.2%）和 South（26.2%）地区。

州级和区域差异分析

各州受影响程度存在明显差异。内华达州是受影响最严重的州，医院平均总利润率将从1.9%降至1.4%（下降0.48个百分点）。田纳西州、伊利诺伊州、俄克拉荷马州和密歇根州也位列前五受影响最大的州。总体而言，有22个州的医院在不含坏账支付的情况下将出现负平均利润率，怀俄明州的医院平均利润率将从正转负。按医院转诊区域分析，医保坏账支付占净患者收入比例最高的地区集中在阿巴拉契亚南部地区、德克萨斯州中北部地区和内华达州，这些地区的医院在坏账支付取消后将受到最大冲击。

研究结论指出，虽然取消医保坏账支付对全国医院平均利润率的影响看似有限，但这种平均水平掩盖了不同医院和地区面临的显著差异。CAH由于位于偏远地区、床位少于25张，且享受医疗保险按可允许成本101%支付的优惠政策，即使取消坏账支付仍能保持平均盈利。然而，其他乡村医院按医疗保险预期支付系统（Prospective Payment System）获得支付，且服务区域老龄化程度高、私人保险患者较少，即使有坏账支付也已处于平均亏损状态，取消支付将进一步恶化其财务状况。

讨论部分强调，自2010年以来，美国已有超过150家乡村医院关闭，许多医院削减了产科等重要服务。取消坏账支付可能加速这一趋势，对 Midwest 和 South 地区的乡村社区造成最严重冲击。这些地区本就面临医疗可及性差和健康结局不佳的问题，医院关闭或服务缩减将增加患者就医距离，延误急诊救治。研究建议，如果取消坏账支付，应考虑通过其他补偿机制（如MEDPAC提议的"医疗保险安全网指数"）来抵消负面影响，避免对CAH、其他乡村医院和特定地理区域造成不成比例的经济冲击。

该研究发表于《Health Affairs Scholar》，其价值在于揭示了医疗政策评估需要更加精细化的分析方法。从全国层面看，取消医保坏账支付似乎是一项既能节约资金又对平均医院影响有限的政策，但实际影响在不同类型医院和地区间存在显著差异。政策制定者需考虑这些差异，避免对乡村和医疗服务不足社区的急症护理可及性造成意外损害。