减少不必要的维生素D检测：对三项连续性诊断管理干预措施及其对碳足迹影响的分析

《Clínica e Investigación en Arteriosclerosis》：Reducing inappropriate vitamin D testing: an analysis of three sequential diagnostic stewardship interventions and the carbon footprint implications

气候变化对健康的影响及医疗机构的碳减排潜力。该研究通过实施三个诊断管理干预措施（信息提供、急诊部门自动检测移除、临床决策工具应用），发现后两项显著减少维生素D检测请求，累计节省约4.4万克二氧化碳当量。表明诊断 stewardship 可有效降低医疗环境足迹，但需结合行为干预以提升效果。

　　

C. Hughes | M.A. Myers | M. Tickell-Painter | M. Aitchison | L. Roberts | R.J. Shorten

英国东兰开夏NHS基金会信托临床生物化学系

摘要

引言

气候危机是一场健康危机，医疗保健通过消耗资源、释放温室气体和产生废物加剧了这一危机。病理检测是大多数医疗保健的基础，而临床实验室进行的众多检测都伴随着环境成本。越来越多的证据表明，许多病理检测是不必要的，它们浪费了有限的资源，可能对患者造成伤害，并产生碳足迹。维生素D检测就是这样的一个例子。

方法

本研究采用准实验方法，评估了三种实际可行的诊断管理干预措施在减少不必要的维生素D检测方面的效果。在每次干预措施实施前后，都记录了维生素D检测的请求数量，并估算了由此带来的二氧化碳当量（CO?e）的节省量。

结果

仅提供最佳实践信息的干预措施并未减少检测量。而在急诊科取消自动化检测程序以及采用基于国家检测指南的最佳实践临床决策工具的干预措施，显著降低了维生素D检测的请求量。这三项干预措施合计节省了近44,000克二氧化碳当量（CO?e）。

讨论

研究表明，诊断管理干预措施可以有效减少检测量并节省二氧化碳当量。虽然这些节省效果较为有限，但如果在多种检测类型、不同实验室和医疗环境中广泛实施这些措施，累积的碳减排和财务节省可能会非常显著。然而，这类“软性限制”措施无法阻止那些坚持要求进行相关检测的临床医生。未来的研究应将这些工具与行为改变干预措施相结合，以最大化其效益。

引言

气候紧急情况是目前影响地球的最大生存危机。人类健康已经受到气候变化的影响，除非在脱碳方面取得实质性进展，否则这种情况预计会进一步恶化[1]。英格兰国家医疗服务体系（NHSE）承诺在2045年前实现净零排放[2]，这是一个雄心勃勃的目标，因为医疗保健约占英国碳排放总量的5%[3]。病理检测是大多数医疗保健的核心，涉及大约95%的患者诊疗流程[4]，因此它对这些排放量有着重大但尚未量化的贡献[5]。 越来越多的证据表明，许多病理检测是不必要的，可能会对患者和环境造成伤害[6][7][8]。在提供高质量、可持续的医疗服务时，应考虑环境、社会和财务成本这三个方面的综合影响[9]。不必要的检测不仅会浪费有限的财政资源（从而产生机会成本），还会增加温室气体排放，并对患者造成伤害。 为了减少不必要的检测及相关费用（如患者不适和贫血），以及不必要的后续检测，已经在多个领域实施了诊断管理措施[10][11]。已有的干预措施包括电子临床决策工具、审计和反馈机制以及针对患者的策略[12][13]。临床实验室还尝试通过“硬性限制”来控制检测请求[14]、加强对申请者的教育[15]以及修改检测报告[16][17]。系统评价显示，针对患者的干预措施比针对医疗提供者的干预措施更能有效减少检测量[13]。 病理部门提供的检测只有在适当的临床背景下才有价值。例如，血清或血浆中的25-羟基维生素D（25[OH]D）检测用于评估维生素D储备水平。维生素D在调节体内钙和磷酸盐水平方面起着关键作用[18]。然而，英格兰国家健康与护理卓越研究所（NICE）的指南建议仅在有明确症状的患者或最近开始维生素D治疗的患者群体中进行维生素D检测[19]。尽管如此，过去20年里，英国的临床生物化学实验室中25[OH]D检测的请求量增加了2到6倍，其中很大一部分属于不符合NICE指南的不必要检测[20]。这种需求增长导致相关年度支出从2004年的2800万英镑增加到2011年的7600万英镑[21]。然而，维生素D检测的增加并未带来患者护理的改善[21]。此外，对英国数据的分析显示，尽管维生素D处方量大幅增加，但并未带来临床益处[22]。Breth-Petersen及其同事计算出澳大利亚不必要维生素D检测带来的重大财务和环境危害，发现约75%的检测对患者没有任何益处[23]。 “Getting It Right First Time”（GIRFT）项目的数据表明，不同NHS实验室之间的维生素D检测数量存在很大差异，我们的研究中心属于较高水平[24]。我们旨在调查兰开夏教学医院（位于英格兰西北部的一所大型教学医院）中维生素D检测的当前趋势，以确定是否也出现了类似的增长。同时，我们评估了在此期间实施的三种实际可行的诊断管理干预措施的效果：1）向初级保健申请者提供更多关于何时应进行维生素D检测的信息；2）在COVID-19疫情期间取消自动化的维生素D检测；3）引入电子临床决策工具，帮助申请者按照NICE指南送检样本。此外，我们还估算了二氧化碳当量（CO?e）的节省量。

方法

本研究通过三种连续的诊断管理干预措施来减少不必要的维生素D检测请求。

结果

2015年至2021年间，维生素D检测请求量总体呈上升趋势（见图2）。2020年是一个例外，检测数量降至约42,000次，这可能是因为COVID-19疫情期间整体血液检测量减少。2021年维生素D检测请求量再次上升，可能与维生素D缺乏与严重COVID-19风险之间的关联有关。 尽管向初级保健医生提供了更多信息，但检测量并未减少。

讨论

本研究显示，三种不同的诊断管理干预措施在减少不必要的维生素D检测请求方面取得了相对成功。病理检测流程较为复杂，诊断管理干预措施可以在多个环节发挥作用。简单的干预措施（如将申请者引导至适当的检测指南）并未减少检测量。这可能是因为申请者需要主动点击链接才能查看指南，导致许多请求仍然被提出。

未引用参考文献

[29,30]

CRediT作者贡献声明

C. Hughes：撰写——审阅与编辑、初稿撰写、项目管理、方法学设计、数据整理、概念构建。 M.A. Myers：撰写——审阅与编辑、监督、项目管理、概念构建。 M. Tickell-Painter：撰写——审阅与编辑、初稿撰写、数据整理。 M. Aitchison：撰写——审阅与编辑、软件使用、数据分析、数据整理。 L. Roberts：软件使用、数据分析。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的可能影响本文研究的财务利益或个人关系。