《Clinics in Chest Medicine》：Resuscitation Targets, Fluids, and Vasoactives in Septic Shock
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乳酸清除率作为脓毒症休克复苏目标存在局限性，微循环功能障碍是重要病理机制，去甲肾上腺素为首选升压药，晶体液复苏仍合理但需动态评估，现有证据对多中心临床结果和精准治疗研究不足。
杰弗里·D·格雷厄姆（Jeffrey D. Graham）| 迈克尔·J·兰斯帕（Michael J. Lanspa）| 伊桑·D·佩尔坦（Ithan D. Peltan）
美国犹他州盐湖城Intermountain医疗中心肺科与重症监护医学科，休克创伤重症监护病房（T5），南科顿伍德街5121号，邮编84107
章节摘录
关键点
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虽然乳酸清除率可以作为脓毒性休克复苏的一个有价值的指标，但由于组织灌注不足导致的乳酸持续升高会使得这一指标在临床应用中变得复杂。
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平衡盐类晶体液是脓毒性休克复苏的首选液体。
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动态评估策略可能是指导脓毒性休克液体复苏的宝贵工具，但目前尚缺乏支持其对死亡率及其他以患者为中心的结局影响的证据。
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去甲肾上腺素是...
复苏目标
目前的脓毒性休克治疗方法主要针对该综合征的宏观循环机制，包括由于血液在容量血管中积聚、内皮损伤导致的毛细血管渗漏以及心肌功能障碍引起的血管舒缩障碍和低血容量。然而，糖萼损伤、毛细血管密度下降、微血管血栓形成、毛细血管血流不均以及组织缺氧等因素也会导致宏观循环功能障碍，从而进一步加剧脓毒性休克的症状。
脓毒性休克中液体复苏的原理与现代发展史
从生理学角度来看，液体复苏的目的是逆转动脉和静脉血管舒缩障碍、血管渗漏以及血容量减少对心输出量（CO）和氧合饱和度（DO2）的负面影响，从而提高组织氧合水平。尽管历史上的治疗实践主要基于这些生理原理，但2001年Rivers等人的研究为积极进行液体复苏提供了更高质量的证据。随着“Surviving Sepsis Campaign”运动的开展，这一研究标志着液体复苏策略的变革。
一线升压药
与20世纪90年代初相比，当时多巴胺因其被认为具有较高的安全性（以及一种现已被证伪的“能改善肾灌注”的观点）而被视为脓毒性休克的首选升压药，如今去甲肾上腺素显然是更明确的首选药物。这一变化反映了在美国家用去甲肾上腺素短缺期间，使用其他升压药时脓毒性休克死亡率上升的情况；同时，多项研究也表明多巴胺使用与更高的死亡率和心律失常风险相关。
总结
指导脓毒性休克血流动力管理的证据仍在不断更新，但临床医生在确定最佳血压、液体复苏方案、处理血流动力学不稳定性以及何时使用一线和二线升压药方面仍面临诸多挑战。除了针对微循环功能障碍的已验证治疗方法外，还需要开展更多评估特定脓毒性休克表型相关治疗目标的试验。
临床护理要点
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对于脓毒性休克患者，初始静脉输液量按30 mL/kg的平衡盐类晶体液进行是合理的。
•动态评估患者的液体反应性可能对治疗有益，但目前缺乏支持其对患者结局影响的证据。
•利用乳酸水平指导血流动力复苏的临床医生需要考虑乳酸清除率异常是否确实反映了组织灌注不足。
•去甲肾上腺素是脓毒性休克的一线升压药，使用时通常是安全的。
利益冲突声明
I.D. 佩尔坦博士获得了美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, USA, R35GM151147项目）的支持；与本文无关的资助还包括美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, USA）的资助，以及Intermountain基金会的支持。他的所在机构还收到了诺华（Novartis）、再生元（Regeneron）和Bluejay Diagnostics公司的款项。J.D. 格雷厄姆博士和M.J. 兰斯帕博士与本文无关的任何利益冲突声明。
