伊拉克克里米亚-刚果出血热疫情再起：气候、冲突与防控挑战的多维透视

《Open Forum Infectious Diseases》：An overview of the Crimean Congo Hemorrhagic Fever outbreak in Iraq

本刊推荐：为应对伊拉克克里米亚-刚果出血热(CCHF)病例的急剧增加，研究人员开展了本次视角研究。文章探讨了COVID-19大流行期间蜱控制计划中断、气候变化以及宗教节日期间人畜接触增加等多重因素对疫情的影响，强调了“同一个健康”(One Health)策略在整合人医、兽医和环境管理方面的重要性，并为该地区的CCHF防控提供了关键见解。

　　

在2022年，伊拉克的公共卫生系统面临着前所未有的多重疫情压力。根据伊拉克卫生部的报告，该国同时应对着第五波COVID-19大流行、严重的霍乱疫情、不断增加的狂犬病病例，以及一场规模空前的克里米亚-刚果出血热(Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, CCHF)疫情。更令人担忧的是，卫生部还在为可能出现的猴痘疫情做准备。这种多种传染病同时暴发的复杂局面，使得本已资金不足的伊拉克医疗基础设施承受着巨大压力。

克里米亚-刚果出血热并非伊拉克的新发疾病。早在1979年，伊拉克就确认了首例经血清学证实的人间CCHF病例。历史上的病例数波动很大——1996年达到峰值48例，而在2005、2006、2008、2014、2016和2017年则没有报告任何病例，2020年仅有1例确诊病例。然而，从2021年开始，情况发生了急剧变化：2021年报告19例，2022年飙升至289例，2023年更是达到了惊人的587例。这种病例数的急剧增加敲响了警钟，促使研究人员深入探究其背后的原因。

这项发表在《Open Forum Infectious Diseases》上的视角研究，由Jeza Muhamad Abdul Aziz等人完成，旨在全面分析伊拉克CCHF疫情再度兴起的原因、特征和应对策略。研究人员发现，COVID-19大流行期间针对牲畜的蜱控制运动中断是导致疫情反弹的关键因素之一。同时，气候变化导致的气温升高为蜱类繁殖创造了有利条件，而宗教节日期间的人畜密切接触则增加了传播风险。

为了开展这项研究，研究人员主要采用了文献综述和疫情数据分析的方法，系统梳理了伊拉克特别是2021-2023年期间的CCHF流行病学数据、临床特征以及防控措施。研究还参考了世界卫生组织(WHO)和伊拉克卫生部的官方报告，并分析了气候数据与疫情分布的关系。

发现、传播和病理生理学

CCHF病毒(CCHFV)是一种脂质包膜的RNA病毒，主要依赖非人类宿主——蜱来维持其生命周期，人类只是偶然感染这种病毒。CCHFV的独特之处在于它可以通过30多种不同种类的蜱进行传播，这些蜱可以在宿主身上停留数周。在伊拉克，病毒通常通过感染的蜱传播给人类，其中Hyalomma marginatum是主要物种，但其他Hyalomma蜱（如H. anatolicum, H. excavatum）也可能在CCHFV的传播中发挥作用，同时它们也作为病毒储存库。2023年最常见的传播方式是动物/可能动物接触(67%)，其次是蜱/可能蜱叮咬(32.2%)，以及通过接触感染患者血液、器官、分泌物或其他体液的人际传播(0.9%)。关于发病机制，Akinci等人提出假设，认为病毒直接或间接与上皮细胞相互作用，导致大量促炎细胞因子激活，从而引起病毒性出血热的典型特征。

临床特征

伊拉克患者的临床表现范围广泛，从非特异性发热性疾病到可能致命的严重出血综合征均可出现。症状通常突然发作，患者出现突发高热（超过38°C），在2021-2023年伊拉克流行期间的986例确诊病例中，97%报告了发热，这与发热几乎普遍存在的全球报告一致。初始症状包括严重头痛、背痛、关节痛（肌痛）、胃痛和呕吐，伊拉克患者常见厌食、恶心、头晕以及颈痛和颈部僵硬。出血表现发生在52.1%的伊拉克患者中。最常见的出血表现是注射部位出血(26.6%)、瘀斑(24.8%)、口腔出血(16.9%)和鼻出血(13.8%)，而胃肠道出血较少见(4.3%)。这与一些强调胃肠道出血、鼻出血和其他内出血更为突出的全球报告形成对比。2023年伊拉克新记录了结膜充血(7.3%)，总体结膜注射发生率为6.6%。全球范围内，粘膜和结膜出现瘀点皮疹也有描述，这一发现与全球情况一致，但可能在伊拉克早期数据中未得到充分报告。粘膜和皮肤的出血症状范围从瘀点到巨大血肿不等。阴道区域、牙龈出血、脑出血、鼻子、胃肠道、泌尿生殖道和呼吸道也有出血记录。伊拉克的病死率(CFR)近年来有所波动，2022年和2023年分别为19%和14%，但明显高于全球平均水平的11.7%。

诊断、治疗和预防

伊拉克在CCHF诊断基础设施方面面临重大挑战。虽然巴格达的中央公共卫生实验室具备使用商业试剂盒（RealStar? CCHFV RT-PCR Kit 1.0）进行逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测的能力，但地区和区域级别的实验室诊断试剂盒严重短缺。检测结果可能需要3天或更长时间才能获得，这种诊断延迟可能导致病例死亡增加或误诊。2023年，在巴格达中央公共卫生实验室对储存样本评估了CCHF抗原快速诊断测试(RDTs)。这些测试显示出71.7%的敏感性和92.5%的特异性，在伊拉克显示出作为床旁诊断工具的潜力。2018年至2022年间的一项研究强调了在伊拉克CCHF患者中早期使用利巴韦林的益处。该研究“强烈建议”早期使用利巴韦林进行治疗和暴露后预防(PEP)，特别是针对中高风险医护人员。COVID-19大流行给伊拉克医疗系统带来了巨大压力，该系统记录了超过240万确诊病例。多次疫情暴发的同时影响使资金不足的卫生基础设施不堪重负。此外，初级保健提供者对CCHF早期症状认识不足可能导致误诊和感染控制措施不当。主要的预防措施是避免蜱叮咬，处理生肉和动物时使用个人防护设备和手套，以及对动物使用杀螨剂。应通过教育让风险人群充分了解推荐的预防措施，同时必须在所有医疗场所严格执行感染控制协议以遏制潜在暴露。无限制的跨境动物流动可能有助于病毒新变种的传播；因此，应通过官方立法控制动物流动。

气候变化对CCHF的影响

气候变化被认为是使蜱更容易繁殖的因素之一，从而导致由蜱传播的CCHF发病率增加。Hyalomma marginatum通常在春季（尤其是4月或5月）气温升高时开始活跃，其未成熟阶段在夏季（5月至9月）活动。数据集证实，伊拉克的平均气温近几十年来显著升高，自20世纪50年代以来年平均气温上升约2°C，在1982年至2020年间上升了1.9°C。气候模型预测，到2040-2060年，伊拉克的气温异常可能达到+2.1°C或更高，在高排放情景下甚至更高，热浪将加速并持续时间更长，特别是在巴士拉、米桑、济加尔和穆萨纳等南部省份。总体而言，CCHF疫情的暴发背景是有利的环境变化和气候变量，这些因素帮助Hyalomma spp.蜱及其在未成熟和成虫阶段所寄生的宿主大量生存。

公民科学用于蜱监测

基于社区的运动已被证明是更好地监测蜱和蜱媒疾病的有效工具。许多依赖公民发现和报告蜱，或收集并将其寄送给研究人员的倡议已被描述并证明非常有效。在匈牙利的一项倡议中，通过一场大型运动要求志愿者寻找蜱并将其寄给研究人员。在不同发现的物种中，发现了一例Hyalomma marginatum和另一例H. rufipes，从而强调了此类社区努力在匈牙利监测CCHF的重要性。对伊拉克而言，调整这一模式可能涉及培训农民和牧民识别Hyalomma蜱，并通过当地卫生中心提交样本。在荷兰，一款智能手机应用程序使宠物主人能够识别在其动物身上发现的蜱，并免费对其进行病原体检测，同时利用有关蜱位置的信息进行研究。此外，通过专用应用程序、基于短信的报告以及与国家监测系统的集成，移动技术可以 empower 伊拉克公民实时报告CCHF病例、蜱发现情况和动物健康事件。通过社区健康网络早期发现人类出血热症状可以减少诊断和隔离的延迟。屠夫、农民和屠宰场工人是高危人群。培训这些利益相关者报告可疑的动物感染或蜱暴露可以识别疫情的先兆。

综上所述，克里米亚-刚果出血热(CCHF)已在伊拉克重新成为一个重大的公共卫生威胁，近年来病例数急剧增加。多种因素导致了这种死灰复燃，包括COVID-19大流行期间蜱控制计划的中断、有利于蜱繁殖的气候变化以及宗教节日期间人畜接触增加。该病毒主要通过感染的Hyalomma蜱或接触感染动物或人类的血液/组织传播。伊拉克的地理和气候条件使其特别容易受到蜱媒疾病的传播。应对这一日益增长的威胁需要一个全面的策略，在“同一个健康”(One Health)框架下整合人类健康、兽医服务和环境管理。此外，与邻国的跨境合作对于规范牲畜流动和最小化感染动物传播至关重要。继续研究该病毒的流行病学、更有效的治疗方法和潜在的疫苗，对于更好地管理这一对伊拉克及更广泛地区公共卫生的再度兴起的威胁也是必要的。这项研究为理解伊拉克CCHF疫情的复杂动态提供了重要视角，并强调了采取多部门、跨学科方法应对此类新发再发传染病的紧迫性。