综述：在观察性研究中控制混杂因素并确定神经轴麻醉与泌尿系统癌症复发之间的因果关系：一项系统评价

《European Urology Focus》：Control of Confounding and Claims of Causality in Observational Studies of Neuraxial Anesthesia and Recurrence in Urologic Cancer: A Systematic Review

系统回顾18项观察性研究，指出多数未恰当报告因果推断，基线差异大，存在残差混淆，强调随机对照试验的必要性。

　　

Lucia Salerno | Riccardo Leni | Amy L. Tin | Joshua S. Mincer | Patrick J. McCormick | Andrew J. Vickers

美国纽约州纽约市纪念斯隆凯特琳癌症中心流行病学与生物统计学系

摘要

背景与目的

多项观察性研究表明，使用神经轴麻醉可以降低泌尿系统癌症手术后复发的风险。然而，其使用与患者的年龄、合并症和癌症分期相关，这引发了关于混杂因素的担忧。我们的目的是评估已发表的文献，以评估其中的因果推断报告情况。

方法

我们进行了一项系统评价，研究了泌尿系统癌症手术中麻醉类型与肿瘤学结果之间的关联。我们使用三点量表来描述七项独立报告标准中的因果推断记录情况。为了直接探讨混杂因素的问题，我们根据患者接受的麻醉类型，评估了在一家大型癌症医院接受根治性膀胱切除术患者的肿瘤学结果。

主要发现与局限性

我们检索了18项关于泌尿系统癌症手术后麻醉与复发关系的研究。超过一半的论文完全没有提及因果关系；除一篇论文外，所有论文在结果部分均未评估混杂因素的控制情况，或在讨论部分也未讨论因果推断。对我们自己机构的数据进行分析后发现，患者在年龄、合并症和癌症分期方面存在显著差异，且总体生存率、无复发生存率和癌症特异性生存率之间存在不一致的结果。

结论与临床意义

对于泌尿系统癌症手术中神经轴麻醉的观察性研究而言，因果推断的报告质量较差。现有文献存在残留和未测量的混杂因素，而随机对照试验似乎是解决这一研究问题的唯一方法。然而，鉴于生物学依据薄弱，这类研究不太可能成为优先考虑的对象。泌尿系统医学文献中的因果推断报告需要大幅改进。

引言

有假设认为，在泌尿系统重大癌症手术中，使用神经轴麻醉可以替代或辅助全身麻醉，从而降低复发风险[[1], [2], [3]]。无论是通过硬膜外麻醉还是脊髓麻醉实施，这种麻醉方式都与围手术期挥发性麻醉剂和阿片类药物的使用量减少有关[4]。值得注意的是，这些药物具有免疫抑制、促血管生成和促肿瘤生长的作用，因此可能促进复发[2,3,5,6]。

许多观察性研究评估了神经轴麻醉与泌尿系统癌症手术后复发之间的关联。然而，这种关联尚不明确，研究结果也存在矛盾[[7], [8], [9]]。这种矛盾的结果可能源于观察性研究中的偏差，特别是选择偏差，这可能导致未测量和残留的混杂因素。在上述情况下，这个问题尤为突出，因为神经轴麻醉与全身麻醉的选择往往取决于患者的年龄、合并症和癌症分期[7]。因此，适当的观察性研究需要采用谨慎的因果推断方法，包括多变量回归或倾向性分析等正式统计方法，以及考虑可能的混杂途径和控制情况。

最近，发布了泌尿系统医学观察性研究报告指南，其中总结了当前的因果推断建议[10]。我们利用这些指南来评估有关泌尿系统癌症手术中神经轴麻醉的现有文献[10,11]。为直接探讨混杂因素问题，我们分析了在纪念斯隆凯特琳癌症中心接受开放式根治性膀胱切除术（RC）患者的麻醉技术与肿瘤学结果之间的关联。

方法

方法

2023年6月，由一位作者（R.L.）在Medline上进行了系统评价；研究策略的详细说明见补充材料。由于我们的目标是专门探讨残留混杂因素的问题，因此未进行偏倚风险评估。相反，我们根据最近发布的泌尿系统医学观察性研究报告指南[10]对所有纳入的研究进行了审查。我们建立了一个三点量表来对研究进行评分：

结果

Medline搜索共得到617项结果，其中62项进行了单独筛选，最终确定了18项研究（如图1补充图所示）。表1中对每项研究进行了描述。其中5项研究涉及根治性膀胱切除术（RC），11项涉及根治性前列腺切除术，2项涉及根治性或部分肾切除术[[7], [8], [9],[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]]。

讨论

在我们机构的队列研究中，我们发现接受硬膜外麻醉的患者与仅接受全身麻醉的患者之间存在显著差异。在对现有文献的系统评价中，各研究也发现了类似的基线差异。这表明存在残留和未测量的混杂因素，凸显了使用此类观察数据来推断神经轴麻醉对癌症影响的局限性。

结论

我们回顾了有关神经轴麻醉对泌尿系统癌症手术后癌症复发影响的文献。研究发现，接受神经轴麻醉的患者与未接受神经轴麻醉的患者在基线特征上存在显著差异，这表明可能存在残留和未测量的混杂因素。此外，大多数论文未能遵循已建立的因果推断原则。在我们自己机构的数据分析中，我们也发现了类似的问题。