重构递增式腹膜透析：以最小化葡萄糖暴露为核心策略保护残余肾功能

《Clinical Kidney Journal》：Reframing Incremental Peritoneal Dialysis: Prioritizing Minimum Glucose Exposure to Preserve Residual Kidney Function

本刊推荐：为解决传统腹膜透析(PD)方案因反复葡萄糖暴露导致残余肾功能(RKF)加速下降和腹膜损伤的问题，YETER教授团队开展了以最小化葡萄糖暴露为核心的递增式PD研究。结果表明，采用个体化低葡萄糖浓度、每周4-5天的治疗方案，在维持每周Kt/V≥1.7达标的同时，CAPD组100%、APD组91%患者成功保留RKF。这项研究为重新定义以保护RKF为生物学目标的递增式PD提供了重要循证依据。

　　

对于终末期肾病患者而言，腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)是一种重要的肾脏替代治疗方式。然而，传统的PD治疗方案面临着一个严峻挑战：透析液中高浓度的葡萄糖在长期使用过程中，不仅会损伤腹膜膜的结构和功能，导致超滤功能逐渐丧失，还会加速患者残余肾功能(Residual Kidney Function, RKF)的衰退。RKF被证实是影响PD患者生存预后的关键因素，即使很少的尿量也能为患者带来显著的生存获益。因此，如何在保证透析充分性的同时，最大限度地保护RKF，成为PD领域亟待解决的核心问题。

在这一背景下，来自哈杰泰佩大学的Haci Hasan YETER教授在《Clinical Kidney Journal》上发表了一项重要研究，提出重新定义和框架递增式腹膜透析(Incremental PD)的概念。传统上，递增式PD通常被简单理解为减少交换次数或调整灌注量，但缺乏明确的生物学目标导向。YETER教授团队创新性地提出，递增式PD的本质应当是以实现最小化累积葡萄糖暴露为核心目标，通过个体化治疗方案，在保证透析充分性的前提下，最大限度地保护RKF和腹膜膜完整性。

为了验证这一理念，研究团队首先回顾了现有的循证医学证据。Guest等人的动力学模型研究显示，即使是新开始的PD患者，在残余肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate, GFR)低至4-6 mL/min/1.73 m²的情况下，通过每天仅使用1-3次低渗(1.36%)葡萄糖或艾考糊精透析液，也能达到每周Kt/V ≥ 1.7的透析充分性标准。这一发现挑战了传统认为需要高强度透析才能保证充分性的观念，为低葡萄糖暴露方案提供了理论支持。

研究团队进一步开展了临床实践验证，纳入了28例新开始PD的患者，分为连续性非卧床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD)组和自动化腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis, APD)组。所有患者均接受以最小化葡萄糖暴露为目标的个体化递增式PD治疗方案。

在关键技术方法方面，本研究主要基于临床队列观察研究设计，通过对28例接受葡萄糖最小化递增式PD治疗的患者进行长期随访（中位随访时间CAPD组39个月，APD组27个月），评估RKF保留情况、透析充分性（通过每周Kt/V监测）等临床指标，并结合既往文献中的动力学模型数据和临床研究报告进行综合分析。

患者基线特征和治疗方案

CAPD组5例患者采用每周4-5天、每天3次交换的治疗方案，每次交换等待时间为4小时，灌注量为1500 mL。APD组23例患者采用每周4-5晚、每晚4个循环的治疗方案，总治疗时间8小时，灌注量同样为1500 mL。两组均优先选择低浓度葡萄糖透析液，避免不必要的治疗强度升级。

残余肾功能保留效果

经过长期随访，CAPD组所有患者均保留了可测量的RKF，仅1例患者因出血性脑血管事件死亡时仍保有RKF。APD组中21例(91%)患者在观察期间成功维持了RKF，仅2例患者因分别在12个月和18个月时发生复发性腹膜炎而丧失RKF。这一结果显著优于传统高葡萄糖暴露的PD方案，证实了最小化葡萄糖暴露策略在保护RKF方面的显著优势。

透析充分性达标情况

两组患者的透析充分性均达到国际标准，CAPD组每周Kt/V平均值为2.1(范围1.8-2.4)，APD组为2.3(范围1.9-3.2)，均超过国际腹膜透析学会(International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD)推荐的每周Kt/V ≥ 1.7的最低标准。这表明在显著降低葡萄糖暴露的同时，并没有牺牲透析的充分性。

尿量维持情况

CAPD组患者平均尿量为880 mL/天(范围750-1250 mL/天)，APD组平均尿量为1770 mL/天(范围500-2000 mL/天)。相对较好的尿量维持进一步证实了RKF的保护效果，为患者的容量管理和长期预后奠定了良好基础。

基于研究结果和文献回顾，YETER教授团队提出了递增式PD的明确定义和关键组成部分。他们将递增式PD定义为：一种根据患者RKF、腹膜转运特性和临床状况，以实现ISPD充分性目标为前提，采用最小可行累积透析液葡萄糖暴露的PD处方方案。

这一创新框架包含八个关键要素：患者需要具备临床意义的RKF水平（如尿量>500 mL/天或估算GFR约3-4 mL/min/1.73 m²）；采用每周4-5天的治疗频率，休息日最好不连续；优先使用低葡萄糖浓度透析液；避免不必要的治疗升级；定期监测尿量、容量状态和Kt/V等指标指导治疗调整；优先考虑APD以减少患者负担并延长腹腔干燥期；根据需要使用强化利尿剂治疗；使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的最大耐受剂量以保护RKF。

这项研究的重要意义在于，它首次将最小化葡萄糖暴露确立为递增式PD的核心生物学目标，而不仅仅是操作上的简化。这种重新框架不仅为临床实践提供了明确的指导原则，更重要的是将治疗重点从单纯的溶质清除转向了器官保护的综合策略。通过减少葡萄糖相关的代谢和腹膜应激，这种新型递增式PD方案有望改善PD患者的长期预后，提高治疗可持续性，为更多终末期肾病患者提供更好的生活质量和发展前景。

研究的创新性还体现在其整合了动力学模型、临床观察和病理生理机制的多维度证据，为个体化PD治疗提供了科学基础。随着精准医疗理念在肾脏病领域的深入发展，这种以保护RKF为目标的治疗策略将可能成为未来PD发展的主流方向，推动PD治疗从"一刀切"模式向真正个体化、生理性治疗的转变。