体质指数与死亡率：患有腹腔感染或败血症的重症患者中的“肥胖悖论”——一项国际队列研究

《Intensive and Critical Care Nursing》：Body mass index and mortality: The “Obesity Paradox” in critically ill patients with intra-abdominal infection or sepsis – An international cohort study

本研究通过AbSeS国际队列研究，分析ICU腹腔感染或脓毒症患者BMI与死亡率的关系。结果显示，体重不足（BMI<18.5）患者死亡率升高（OR=1.76, 95%CI 1.12-2.78），肥胖（BMI≥30）较正常体重患者死亡率降低（OR=0.75, 95%CI 0.58-0.97）。但年龄分层分析显示，肥胖对老年患者无显著保护作用，且结论在Cox回归中部分验证。结论提示术前营养筛查及干预的重要性。

　　
本研究针对重症监护病房（ICU）患者中腹部感染或脓毒症患者BMI与死亡率的关系展开分析，为临床营养干预提供依据。研究基于国际多中心队列数据库AbSeS，覆盖42个国家309个ICU单元的2588例患者，通过分层回归分析揭示BMI与预后的非线性关联特征。

在研究背景方面，当前全球肥胖率与营养不良问题并存。WHO数据显示约39%成年人存在超重，13%肥胖，同时462百万成年人存在体重不足。这种双重营养失衡状态在ICU患者中尤为显著，肥胖患者常表现出矛盾的低死亡率现象（肥胖悖论），但具体机制在腹部感染这一特殊场景中尚未明确。

研究方法采用前瞻性队列设计的二次分析，重点考察BMI四类组（<18.5、18.5-24.9、25-29.9、≥30）与30天死亡率的相关性。通过构建多变量回归模型，控制年龄分层（<65岁与≥65岁）、性别、脓毒症严重程度等因素，特别对肥胖保护效应进行敏感性验证。

核心研究发现呈现显著的双向关联特征：首先，BMI<18.5患者死亡率较正常组升高76%（OR 1.76，95%CI 1.12-2.78），该风险在脓毒症亚组中尤为突出，但脓毒症休克患者未呈现相同趋势。其次，BMI≥30患者整体死亡率降低25%（OR 0.75，95%CI 0.58-0.97），但该效应在年轻患者中消失，老年组（≥65岁）未发现BMI与死亡率关联。值得注意的是，超重（25-29.9kg/m2）患者与正常体重组（18.5-24.9kg/m2）无统计学差异。

机制探讨方面，研究提出腹部感染特有的病理生理学解释：肥胖患者可能通过以下途径获得保护性——1）脂肪组织作为代谢缓冲池，储存的甘油三酯可分解为能量载体；2）肥大的内脏器官可能增强局部抗感染能力；3）肥胖相关的慢性炎症状态在急性期可能转化为适应性免疫应答。然而，老年患者中这种保护效应的消失，可能与其基础疾病（如心血管合并症）、代谢调节能力下降及脂肪分布改变（内脏脂肪向皮下脂肪转移）相关。

临床实践启示方面，研究强调营养评估在腹部手术患者中的核心地位：1）术前应常规进行BMI和营养风险筛查，BMI<18.5需启动主动营养干预；2）对BMI≥30患者应避免过度减重，维持基础代谢储备；3）脓毒症亚组中需特别注意瘦弱患者的营养支持，建议采用个体化营养方案，包括蛋白质补充（1.2-1.5g/kg/d）、能量密度提升（>35kcal/m）及肠内营养优先策略。

讨论部分指出，现有肥胖悖论研究多聚焦于全身性脓毒症，而针对腹部感染这一特定感染源的研究存在空白。腹部脓毒症具有独特的病理特征：1）肠道菌群紊乱更显著，可能影响营养代谢；2）继发性多器官功能障碍（MODS）发生率高于其他脓毒症类型；3）手术干预需求与营养消耗矛盾突出。因此，肥胖患者在该场景下的保护效应可能源于脂肪组织对肠道屏障功能的保护作用，或与腹部局部炎症调节相关。

研究局限性需要特别关注：1）营养数据仅包含基线BMI，缺乏动态监测及营养干预细节；2）未区分肥胖类型（苹果型/梨型），可能影响结果解释；3）未纳入长期预后的追踪数据，需警惕生存曲线偏倚。建议后续研究采用双盲营养评估系统，结合代谢组学分析肥胖患者的免疫微环境特征。

临床转化方面，研究提出三级预防策略：初级预防针对高危人群（如术前BMI<18.5患者），建议采用预测模型（如MNA-SF量表）早期识别营养风险；二级预防针对已存在营养不良的患者，推荐阶梯式营养支持（短期肠内营养+长期口服营养补充）；三级预防针对重症并发症患者，需建立跨学科营养支持团队，整合代谢支持与免疫调节方案。

特别值得注意的是性别差异的潜在影响：研究显示女性在肥胖保护效应中表现更佳，可能与雌激素调节脂肪分布及炎症反应有关。这提示临床实践中需进行性别分层分析，制定差异化的营养干预策略。

综上所述，该研究首次系统揭示腹部感染脓毒症患者的BMI风险梯度：BMI<18.5是独立危险因素，BMI≥30在特定亚组中可能具有保护作用，而超重与正常体重无差异。这一发现颠覆了传统认知，为肥胖患者的临床管理提供新思路，建议临床指南更新营养评估标准，建立基于感染源和年龄分层的精准营养干预体系。