弥漫性冠状动脉疾病会导致外科手术和经皮冠状动脉血运重建治疗的推迟

《International Journal of Cardiology》：Diffuse coronary artery disease leads to deferral of both surgical and percutaneous coronary artery revascularisation

稳定冠心病患者冠状动脉压力回拉测量显示，焦点病变更易接受PCI（43.8% vs 15.0%），弥漫病变多采用OMT（71.0% vs 31.5%），即使FFR≤0.75。多变量分析表明病变形态、FFR值及症状负担是治疗决策的独立预测因素，但一年内无显著临床差异

　　
本研究聚焦于稳定型冠心病（CAD）患者的治疗策略选择，通过分析冠状动脉压力回拉（pullback）技术对病变形态的评估，探讨其如何影响临床决策。研究团队来自荷兰马斯特里赫特大学心血管研究机构，采用回顾性单中心队列设计，纳入2022至2023年间接受左前降支（LAD）压力回拉检测的303例患者。研究揭示了病变形态、功能严重性（通过FFR和RFR评估）及症状负担共同作用于治疗决策，为临床实践提供重要参考。

### 一、研究背景与核心问题
稳定型冠心病患者的治疗决策需综合评估解剖结构、功能异常及临床状况。尽管功能性指标如FFR（ fractional flow reserve）和RFR（resting full-cycle ratio）已广泛应用于指导血运重建，但病变形态（焦点型或弥漫型）对治疗选择的影响尚未充分明确。研究团队选择LAD血管进行针对性分析，因其在解剖和临床决策中具有关键地位，且符合欧洲心脏病学会指南对单血管系统评估的推荐。

### 二、研究方法与数据收集
1. **研究设计**
采用回顾性队列研究，排除合并急性冠脉综合征、近期心肌梗死或搭桥手术史的患者。纳入标准为FFR≤0.80或RFR≤0.89的稳定CAD患者，需接受压力回拉检测。样本量303例，其中85.5%通过FFR评估，14.5%通过RFR评估。

2. **形态学分类标准**
基于压力回拉曲线的视觉评估，焦点型病变定义为压力梯度＞75%的单个或两个连续血管段，其余归为弥漫型。研究通过双盲复核（50例样本）验证分类一致性，Kappa值＞0.85，证明方法可靠性。

3. **数据采集维度**
- **人口统计学**：年龄中位数68岁，女性占比22.1%
- **合并症**：糖尿病（19.5%）、房颤（19.1%）、外周血管疾病（6.3%）
- **功能指标**：FFR中位数0.77（0.74-0.80），RFR中位数0.87（0.84-0.89）
- **治疗决策**：优化药物疗法（OMT）占59.4%，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）23.4%，冠状动脉旁路移植术（CABG）17.1%

### 三、核心研究发现
1. **形态学与治疗策略的强关联**
- 焦点型病变（29%）中PCI占比达43.8%，显著高于弥漫型（15%）（p＜0.001）
- 弥漫型病变（71%）患者接受OMT的比例高达71%，即使FFR≤0.75（生理严重性阈值）时，该比例仍达52.1%
- CABG多用于焦点型病变（24.7%）而非弥漫型（14%）（p=0.024）

2. **功能指标与治疗策略的协同作用**
- FFR≤0.75组PCI接受率（54.5%）和CABG比例（25.0%）均显著高于＞0.75组（p＜0.001）
- OMT组FFR中位数（0.77）高于PCI组（0.72）和CABG组（0.72）（p＜0.001）
- ROC分析显示FFR=0.75时，敏感度69.7%和特异度70.4%，证实其作为决策分界点的临床意义

3. **多变量回归分析关键预测因子**
- 病变形态（OR=0.115，95%CI 0.055-0.242）和FFR≤0.75（OR=7.463）共同预测PCI选择
- 症状评分（0-2分）与CABG风险呈负相关（OR=0.164，p=0.022）
- 三支血管病变未显示显著预测作用（p=0.026）

### 四、机制分析与临床启示
1. **焦点型病变的介入优势**
压力回拉显示的焦点型病变（＞75%压力梯度集中段）更符合PCI治疗靶点特征。研究显示此类病变中，近端LAD占比39.3%，而该血管段在指南中被列为优先血运重建区域。机械性介入对局限型阻塞的血流恢复效果更显著，临床数据显示PCI组再血管化率（43.8%）显著高于弥漫型（15%）。

2. **弥漫型病变的生物学限制**
弥漫型病变（＞75%血管长度受累）即使存在显著缺血（FFR≤0.75），仍倾向保守治疗。可能机制包括：
- 病变累及范围广导致介入后残留缺血风险增加
- 长段病变存在桥接血管竞争血流现象
- CABG技术对弥漫病变的可行性（如LAD远端分支处理困难）

3. **症状与治疗策略的平衡**
症状评分2分（同时存在呼吸困难与心绞痛）患者CABG选择率（92.3%）显著高于评分1分（31.0%）和0分（17.3%）组（p＜0.001）。这提示临床决策中症状严重性可能通过影响患者生存质量权重，推动外科干预选择。

### 五、研究局限性
1. **观察性研究设计**：无法排除混杂因素（如医生偏好、患者共病差异）对治疗选择的影响
2. **单中心数据**：样本局限于荷兰某三甲医院，需多中心验证
3. **评估方法的主观性**：形态学分类依赖视觉判读，尽管通过双盲复核提高可靠性，仍存在潜在偏倚
4. **随访周期限制**：仅1年随访数据，长期预后差异尚不明确

### 六、临床实践建议
1. **诊断流程优化**
- 首次评估应结合解剖特征（直径狭窄＞50%）与功能指标（FFR≤0.80/RFR≤0.89）
- 对LAD弥漫病变患者，即使存在严重缺血，需谨慎评估介入必要性
- 症状评分系统（0-2分）可作为辅助决策工具

2. **介入治疗指征细化**
- 焦点型病变（尤其近端LAD）是PCI的优选适应症
- FFR≤0.75作为PCI指征时，需同步评估病变形态，避免过度干预弥漫病变

3. **外科干预决策依据**
- CABG适用于焦点型病变合并复杂解剖（如远端分支受累）
- 症状评分≥2分且合并三支血管病变时，外科手术可能更优

### 七、未来研究方向
1. **技术延伸**：开发定量压力梯度分析（PPG）系统，减少视觉评估误差
2. **长期预后研究**：追踪不同治疗策略（OMT/PCI/CABG）的5年以上心血管结局
3. **多模态整合**：结合影像组学（CT/MRI）与生理指标，建立三维评估模型
4. **经济性评估**：对比不同治疗策略的全生命周期成本效益

该研究首次系统揭示压力回拉技术获取的病变形态学特征对稳定型冠心病治疗策略的独立预测作用，证实了形态学评估在指导个体化治疗中的临床价值。后续研究可结合人工智能辅助形态学分析，进一步提升评估效率与准确性。当前结果为《2023 ESC指南》中关于弥漫病变保守处理的推荐提供了重要证据支持，但需更多前瞻性研究验证其普适性。