基于健康信息交换（HIE）的急诊科围产期过渡护理模式：促进母婴健康公平的创新实践

《Maternal and Child Health Journal》：A Community-Centered Approach to Strengthening Perinatal Care Connections

本刊推荐：为应对美国孕产妇健康结局中的种族差异危机，研究人员开展了一项以社区为中心的围产期过渡护理（Perinatal transition of care）试点研究。该研究通过区域健康信息交换（HIE）系统识别南泽西州4个县11个急诊科（ED）内妊娠早期且缺乏护理连接的个体，由合作站点提供电话外展支持。结果显示，在2073名符合条件的患者中，379人（18.3%）接受了预约安排、交通协调等支持，覆盖不同种族、年龄和保险群体。此研究证实了利用ED作为早期干预枢纽、通过系统级方法促进母婴健康公平的可行性。

　　

在美国，不断上升的孕产妇死亡率和持续存在的种族健康差异是紧迫的公共卫生问题。早期和充分的产前护理对于预防和治疗妊娠相关并发症（如妊娠期糖尿病和高血压）至关重要。然而，新泽西州的有色人种个体在妊娠前三个月获得产前护理的比例明显偏低，这加剧了孕期及以后的种族差异。急诊科（ED）往往是许多人，尤其是面临护理障碍者进入医疗系统的门户。尽管研究表明，ED可以有效地将患者与社区资源联系起来，但激活一个工作流程将妊娠期ED患者与常规妊娠相关服务联系起来的可行性尚未得到充分研究。大多数妊娠干预措施只有在患者独立主动开始护理后才能进行，这依赖于患者在一个支离破碎的系统中自行摸索，且支持有限。

为了应对这一难题，研究人员在《Maternal and Child Health Journal》上发表了一项试点研究，测试了一种新型围产期过渡护理模式的可行性。该模式旨在利用真实数据，识别妊娠早期访问ED且缺乏护理连接证据的个体，并通过电话外展主动提供支持。

研究人员为开展此研究，主要应用了以下几项关键技术方法：利用卡姆登联盟健康信息交换（Health Information Exchange, HIE）平台，整合来自南泽西州四个县、三个医疗系统的11个ED的实时医疗数据，通过入院-出院-转院（ADT）通知、ICD-10代码、人绒毛膜促性腺激素（hCG）实验室结果和围产期风险评估等数据元素，每日自动识别在过去七天内访问ED并在过去四个月内有当前/近期妊娠证据的患者；采用人工审核HIE记录的方式确认患者资格（包括潜在或确认妊娠、流产或非存活妊娠，且缺乏护理连接证据）；建立由六家合作伙伴（包括医院、联邦合格健康中心FQHC和社区组织CBO）组成的网络，并培训各机构的“外展冠军”（如护士、社会工作者）执行标准化的电话外展流程，并利用灵活的患者成本基金（每位点10,000美元）解决已识别的障碍；通过每月会议进行持续质量改进（CQI）和指导，以优化工作流程。

患者群体

研究共识别出2073名符合条件的患者。其中82.2%的患者收到了外展尝试，约一半（52.6%，占符合条件人群的43.2%）被成功联系到。在被联系到的患者中，42.3%（占所有符合条件者的18.3%）接受了一种或多种类型的支持。

与符合条件的人群相比，接受支持的人群中白人比例较小（21.4% vs. 31.6%），西班牙裔比例较大（29.0% vs. 22.3%）。大多数患者拥有医疗补助（Medicaid）覆盖。无保险或推定符合医疗补助资格的患者在支持人群中的比例（14.5%）高于在符合条件人群中的比例（11.5%）。两组患者的平均年龄均为27.8岁。绝大多数（76.4%）符合条件的患者处于妊娠早期（第一孕期），支持接受率在各孕期保持一致。值得注意的是，74.8%的合格患者在ED出院时确认为妊娠，但21.2%的合格患者和21.1%的支持患者妊娠状态不确定，如潜在流产/非存活妊娠或实验室/影像学结果不确定。

支持的接受类型

在379名接受支持的个人中，最常接受的支持类型是预约安排协助（121人），其次是解答护理相关问题（85人）、通知激励措施（76人）、提供礼品卡（75人）以及转介至其他服务（70人）。超过三分之一（38.5%）的支持患者接受了不止一种类型的支持。交通协调（59人）和食品杂货券（49人）也是常见的支持形式。

已识别的参与和预约访问障碍

未接受支持的患者给出的理由包括已与护理建立联系、对来电感到不适、对妊娠计划不确定或报告没有护理障碍。外展冠军指出，电话沟通的短暂性有时使得难以建立足够的信任和清晰传达来电目的。接受支持的患者则经常有未解答的问题或希望在导航护理方面获得 reassurance（安心）。外展冠军使用的一个关键策略是为患者提供护士分诊热线电话号码，以便他们在预约前咨询临床问题。

研究过程中记录了许多影响妊娠个体建立和维持持续护理的障碍。在 scheduling（预约安排）方面，障碍包括保险资格 confusion（混淆）、医疗系统政策（禁止过早或过晚预约）、产科/妇科（OB/GYN）诊所在预约前要求提供妊娠证明以及长时间的电话等待。主动的外展和预约支持有助于克服其中一些障碍。此外，因就诊误工造成的收入损失、交通不便和 childcare（ childcare）困难等因素也使患者难以优先考虑妊娠护理。接受预约支持的人通常也接受其他援助，如交通、礼品卡（用于支付自付费用）以及转介至食品获取计划。

这项试点研究表明，解决多样化的妊娠相关服务和社会支持需求，使个体能够在妊娠早期优先考虑自身健康。该试点项目还证明，从ED到妊娠相关服务的围产期过渡护理计划是可行的。11个区域ED符合条件的患者数量表明，利用ED访问数据是改善护理连接的 promising（有前景的）策略。通过健康信息交换（HIE），研究人员能够每日识别出处于妊娠早期、有时甚至在ED就诊时才得知自己怀孕的人群，这部分人除非主动建立护理，否则不会被识别。在妊娠早期联系到的个体通常对ED访问的后续电话表示感谢，并欢迎预约、交通或讨论其他社会需求方面的支持。

广泛的纳入标准使得参与度超出了预期，约一半符合条件的患者被成功联系到。在被联系到的患者中，近一半接受了某种支持，包括预约安排和社会资源连接。这种相对较高的接受率可能源于患者与外展医疗系统先前存在的联系。

妊娠早期常常充满不确定性和 loss（损失），这在妊娠状态数据中有所反映。联系经历潜在流产或非意愿妊娠的人可能会令人不适，即使对医疗保健提供者也是如此。试点研究显示，需要更多的提供者培训来支持这部分人群。研究还表明，对于经历流产或考虑终止妊娠的患者，其护理途径尚未完善。

本研究的局限性包括：整个工作流程中的人工图表审查和数据录入可能引入转录错误和患者识别不一致；各站点外展工作流程的差异可能以无法量化的方式影响联系和接受率；无法跟踪外展后的实际资源利用情况；研究的地理范围有限，可能影响普适性。

未来的分析需要确定这种方法是否能改善与适当资源的连接，以及是否能改善孕产妇结局。还需要进一步分析接受支持的个体的特征（包括社会和临床风险因素），以便更有效率的 triage（分诊）和识别工作流程，并将资源分配给护理障碍风险更高的人群。

研究结果证明了在ED访问后主动识别和接触妊娠患者的可行性。利用HIE和电子病历（EMR）中现有的数据基础设施，在员工培训和灵活的患者支持基金方面进行适度投资，可以吸引相当大比例的患者参与，特别是来自边缘化社区的患者。组织实施类似项目时应制定方案，以解决全方位的妊娠需求，包括妊娠丢失和终止妊娠服务。未来的实施应纳入标准化培训、稳健的质量保证机制和全面的结局跟踪。