小儿神经肌肉型脊柱侧凸术后血压管理策略的优化与临床转化意义

《Spine Deformity》：Letter to the editor regarding “Paediatric neuromuscular scoliosis and post-operative blood pressure targets: a retrospective analysis”

本刊推荐：针对小儿神经肌肉型脊柱侧凸术后血压管理难题，研究人员通过回顾性分析探讨低血压暴露模式与组织灌注标志物（如乳酸、尿量）的关联。研究提出MAP≥60 mmHg作为监测阈值，为PICU精细化血流动力学管理提供依据，对改善患者预后具有重要临床意义。

　　

在儿童脊柱矫形外科领域，神经肌肉型脊柱侧凸（Neuromuscular Scoliosis）一直被视为治疗难度高、术后并发症风险大的疾病类型。这类患儿往往伴有基础性的自主神经功能障碍，使得他们在经历大型脊柱矫形手术后，血流动力学的稳定维持变得尤为复杂和关键。术后低血压是常见的并发症，但长期以来，关于小儿神经肌肉型脊柱侧凸患者术后最佳的血压管理目标，特别是平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）应该维持在什么水平，临床证据相对缺乏，这给儿科重症监护室（Paediatric Intensive Care Unit, PICU）的医生们带来了不小的挑战。是应该严格执行一个统一的血压目标，还是需要根据患者个体情况灵活调整？如何将连续的血压监测数据与组织灌注的替代标志物（如乳酸、尿量）联系起来，从而更精准地评估患者的灌注状态并指导治疗？这些问题都亟待解答。

正是在这样的背景下，Pulling G及其团队在《Spine Deformity》杂志上发表了一项题为“小儿神经肌肉型脊柱侧凸和术后血压目标：一项回顾性分析”的研究。这项研究旨在通过回顾性分析的方法，深入探讨术后低血压的暴露模式（使用低于阈值面积Area Under Threshold和低于阈值时间Time Under Threshold等精细指标进行评估）与组织灌注标志物（乳酸、尿量）变化之间的关联，以期为临床制定更合理的血压管理策略提供数据支持。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。他们收集了接受神经肌肉型脊柱侧凸矫形手术的儿科患者的临床数据，核心分析方法是利用连续有创血压监测数据，计算特定MAP阈值（如60 mmHg）下的低血压暴露指标（AUT和TUT），并分析这些指标与术后早期乳酸水平、尿量等反映组织灌注的替代标志物之间的相关性。

研究结果

低血压暴露与组织灌注标志物的关联

研究人员发现，术后低血压的暴露程度，即MAP低于特定阈值（如60 mmHg）的深度和持续时间，与血清乳酸水平的升高存在显著关联。这表明，更严重或更持久的低血压事件可能导致组织灌注不足，从而引发乳酸堆积。同时，研究也提示低血压暴露与尿量减少存在趋势，进一步支持了血压水平对终末器官灌注的影响。

平均动脉压目标的临床意义

分析结果表明，将MAP维持在60 mmHg及以上可能是一个重要的监测阈值。然而，研究并未简单地将此视为一个绝对严格的、必须始终维持的目标，而是强调其作为需要密切监测和积极干预的警示线。这为临床医生提供了更具操作性的指导：当血压接近或低于此阈值时，应高度警惕组织灌注不足的风险，并采取相应措施。

研究的局限性与未来方向

作为一项回顾性研究，作者承认其分析受到混杂因素的限制。例如，未能全面评估和调整基线自主神经功能障碍、术前血红蛋白变异以及术中术后液体管理策略等因素对结果的影响。这些因素本身可能影响血压的稳定性和组织对低血压的耐受性。因此，将上述因素纳入多变量模型进行更深入的分析，将有助于澄清它们对乳酸升高的独立贡献。

结论与讨论

本研究通过精细化的指标（AUT, TUT）量化了小儿神经肌肉型脊柱侧凸术后患者的低血压暴露情况，并初步建立了其与组织灌注不良标志物（乳酸升高）之间的关联。这一发现强化了术后严密血流动力学监测的重要性。研究提出的将MAP≥60 mmHg作为一个关键的监测阈值，而非僵化的绝对目标，为PICU临床医生提供了实用的决策参考框架，有助于将研究证据转化为床旁实践。例如，根据本研究启示，临床医生可能会更加关注血压低于此阈值的累积效应，并结合乳酸和尿量的动态监测来综合判断患者的灌注状态。

然而，本研究也揭示了当前证据的局限性，指出了未来研究的关键方向。由于纳入患者的年龄范围较广，且神经肌肉疾病的严重程度各异，采用“一刀切”的血压管理策略可能并不合理。因此，未来的研究亟需探索年龄特异性的MAP目标，或根据神经肌肉损伤的严重程度进行分层分析，以识别出那些对血流动力学波动更为敏感、需要更严格血压控制的独特风险亚组。

总之，Pulling G等人的这项研究为改善小儿神经肌肉型脊柱侧凸患者的术后监测和以灌注为导向的临床决策奠定了坚实的基础。它不仅提供了有价值的回顾性数据，更重要的是指明了将血压管理从单一目标向个体化、多指标整合的精准管理方向发展的路径。随着更多前瞻性、分层研究的开展，有望为这一脆弱患者群体制定出更加优化、个性化的术后管理方案，最终改善其手术预后。