肯尼亚西部袋鼠式母婴护理中影响低出生体重儿日增重达标率的母体因素分析

《Discover Health Systems》：Maternal factors associated with recommended daily weight gain in low birthweight babies on Kangaroo mother care in Western Kenya

本研究针对资源有限地区低出生体重(LBW)婴儿袋鼠式母婴护理(KMC)效果不佳的问题，通过横断面调查分析了影响日增重达标率的母体因素。研究发现，仅38.18%新生儿达到推荐日增重(≥15g/kg)，母亲教育水平、积极认知和规范操作与达标率显著相关(p<0.0001)。结果提示应加强KMC教育支持体系，对改善中低收入地区新生儿预后具有重要实践意义。

　　

在全球范围内，低出生体重(Low Birth Weight, LBW)是导致新生儿死亡和长期健康问题的主要风险因素之一。据世界卫生组织(WHO)统计，全球约有15.5%的婴儿出生时为低出生体重，在资源有限的低收入国家，这一比例更高，成为新生儿死亡的重要原因。在肯尼亚西部地区，低出生体重的发生率尤为突出，达到18%至30%。面对这一严峻挑战，袋鼠式母婴护理(Kangaroo Mother Care, KMC)作为一种经济有效的干预措施，被WHO推荐特别是在资源有限的环境中替代传统需要保温箱的专业新生儿护理。KMC通过延长母婴皮肤接触时间，已被证明能够降低新生儿死亡率和发病率，促进新生儿生长，改善体重增加，减少感染风险，并增强母婴情感联结。当每天实施超过8小时时，KMC可使早产死亡率降低40%，提高早产儿的存活率。

尽管KMC具有明确的益处，但在不同地区的实施情况差异显著。例如，新加坡某医院的审计报告显示KMC compliance达到100%，而在非洲，情况则大不相同。埃塞俄比亚的KMC实施率据报道为60%，这已从低至5%的水平有所改善。在肯尼亚，低级别医疗机构的KMC实施率低至33%，而在国家转诊医院则高达97%。联合国儿童基金会的"每个新生儿行动计划"设定了到2025年实现高达75%的实施率目标，但现实情况可能并不乐观。

母体因素，包括社会人口特征、知识、态度和社会支持，显著影响KMC的成功实施。来自不同国家的研究强调了这些因素在决定KMC依从性方面的作用。例如，在美国，母亲年龄是一个关键因素，25-34岁的母亲表现出最高的KMC依从性。对低收入国家人口数据的荟萃分析发现，较高的教育水平与KMC的较高采纳率相关。婚姻状况和社会支持也起着关键作用。一些研究表明，已婚女性可能更倾向于实践KMC，而其他研究则表明未婚母亲可能表现出更高的实践率；在印度，已婚母亲更可能持续实践KMC，而在加纳，未婚女性更可能实践KMC。

在肯尼亚，由于更好的医疗保健可及性，城市母亲的KMC依从性更高。关于KMC的文化信仰和知识也影响其采纳；在加纳，对母亲的KMC教育导致了更高的依从性，而在孟加拉国农村，传统实践构成了障碍。此外，母亲的职业和收入影响KMC结果，有正式工作和较高收入阶层的母亲表现出更好的依从性。这些发现强调了采取针对性干预措施以改善KMC采纳的重要性。尽管KMC有益，但在这些地区，关于KMC护理结果及相关因素的数据有限。本研究旨在确定这些县中与每日体重增加作为KMC结果指标相关的母体因素，以便为改善其采纳和临床结果的策略提供信息，鉴于新生儿护理资源不足的挑战。

研究人员采用横断面分析研究设计，使用收敛并行混合方法设计。定量数据和定性数据同时收集，分别分析，然后在解释时整合以比较和验证发现。通过访谈员管理的结合工具（结构化、访谈员管理的问卷和临床记录提取）收集有关新生儿的数据以及来自研究设施中分娩并同意参与的低出生体重儿母亲/照顾者的数据。来自所包含设施中值班助产士/护士的关键知情人访谈提供了用于三角验证的定性数据。那些精神不健全、身体不适且年龄在18岁以下的母亲被排除在研究之外。

本研究采用多阶段抽样以确保足够的代表性和减少偏倚。肯尼亚西部由九个县组成。基于其高新生儿死亡率，有目的地选择了Busia、Kisii和Migori县。从每个县，采用简单随机抽样选择两个县级卫生设施。研究样本量计算为275名照顾者。根据预期工作量，使用比例分层选择每个卫生设施的样本量。关键知情人访谈对来自所选设施的12名助产士进行。

数据收集使用结合问卷和记录审查的工具，涵盖研究变量主题，如人口统计详情、社会经济因素、母亲对KMC护理和支持的看法以及她们的KMC实践。感兴趣的结果是实现记录在体重图表中的推荐每日体重增加。新生儿病房中的所有婴儿都常规测量体重。这用于衡量他们的进展，并计算当天应给予的喂养量。体重通常是每个婴儿入住新生儿病房的主要标准，也是婴儿出院的主要标准。测量单位通常为克，由新生儿病房的值班护士进行。

新生儿体重数据从常规体重图表中提取。然后使用结构化观察清单在床边观察：婴儿定位在母亲乳房之间；头部轻微伸展/转向一侧；绑带位置；臀部呈"青蛙"位；手臂弯曲；固定到胸部（头部/臀部支撑，松紧度适当）；腹部不受约束；婴儿穿衣（袜子、尿布、帽子）；毯子/披肩保暖；母亲前面开口的上衣；母亲直立时保持婴儿直立由母亲报告：每日皮肤接触时间；母乳喂养实践（是/否）和喂养频率；使用补充喂养；认识到需要>20小时皮肤接触。使用封闭式和开放式问题，以便进行统计分析和更丰富的定性洞察。KII侧重于从助产士那里收集信息，为定量数据提供额外背景。研究工具基于肯尼亚卫生部的KMC实施指南开发。它们在研讨会展示前由合著者和大学导师审查内容效度，并与结果（推荐每日体重增加）对齐。

问卷在2024年1月在卡卡梅加县（一个在社会人口学和临床上与研究县相当但未纳入最终样本的环境）进行了预测试，以评估清晰度、流程和管理时间。20名LBW婴儿的母亲参与。中位完成时间为28分钟。认知汇报表明理解良好；微小修订包括重新措辞两个项目以提高清晰度，并重新排序一个区块以改善逻辑流程。使用预测试数据，评估了多项目感知结构的内部一致性，得出Cronbach's alpha = 0.78，我们认为可以接受。最终确定的工具随后用于主要数据收集（2024年2月至4月）。

定量数据使用社会科学统计软件包(Statistical Package for the Social Sciences, SPSS) 26.0版进行分析。描述性数据使用频率、百分比、均值和标准差呈现。通过交叉表进行双变量分析，卡方统计量(χ2)作为推断统计量，用于测量自变量和因变量之间的关联。选择卡方检验是因为收集的变量数据是分类数据。P值小于0.05被认为具有统计学意义。

定性分析遵循主题方法，对子集进行双重编码，并迭代修订代码本。以笔记（回答）形式从参与者生成的KII定性数据根据回答（主题分析）开发的主题进行手动清理和编码，根据研究目标，并以叙述形式报告，并额外用于加强定量数据。通过分析员三角验证和同行汇报支持可信度；通过编码决策的审计轨迹支持可靠性；通过反思备忘录和保留去标识化的转录本支持可确认性；通过环境和参与者的厚描述支持可转移性。方法三角验证在解释时通过比较定量模式和定性主题进行；定性部分内未进行正式的数据源三角验证。

在单独分析后，我们比较了定量关联与定性主题，以确定确证或分歧；整合的见解总结在结果叙述和讨论中。

研究严格遵循伦理准则，获得所有参与者的知情同意，确保自愿参与和保密性。伦理批准由马辛德·穆利罗科技大学(Masinde Muliro University of Science and Technology, MMUST)和国家科学、技术和创新委员会(National Commission for Science, Technology, and Innovation, NACOSTI)授予。研究结果向MMUST报告，并获得Busia、Kisii和Migori县政府以及参与设施的研究许可。本研究旨在对资源有限环境中KMC实践及其影响有效性的因素进行全面分析，为新生儿护理提供有价值的见解。

大多数参与者年龄超过30岁（平均=32.28±6.20岁），其中大多数受过大学教育（36.00%）。参与者的婚姻状况各异，大多数（34.91%）为同居。较多女性报告平均约有3个孩子（2.95±1.54）。家庭平均人口为4人（平均=4.59±1.64），新生儿平均体重为1578.85±232.72克，新生儿平均孕周=35.59±2.30周。

双变量分析显示，照顾者的教育水平、母亲并发症和新生儿并发症显著影响推荐体重增加。具有大学或大学学历的照顾者表现出满足推荐每日体重增加的百分比高于具有小学或中学学历的照顾者（p=0.030）。同样，照顾者发生产后并发症的新生儿满足推荐每日体重增加的比例显著低于无并发症者（p=0.037）。新生儿并发症的存在与满足推荐每日体重增加的可能性显著降低相关，而无并发症的婴儿更可能满足标准（54.01%, 74/137）高于有并发症者（22.46%, 31/138）(χ2(1)=29.00, p<0.0001)。年龄在30岁或以下的照顾者，其新生儿满足推荐每日体重增加标准的比例略高于30岁以上者（41.74% vs. 35.63%），但此差异无统计学意义(χ2(1)=1.06, p=0.317)。婚姻状况、其他子女人数、照顾者职业、信息来源和月收入之间未发现显著关联。

定性见解强调了积极参与与改善结果之间的相关性，指出"实践KMC的母亲的奉献和承诺在结果中起着重要作用...积极参与的母亲...往往其婴儿有更好的结果。"此外，母亲在执行KMC程序方面的信心被确定为通过轶事促成有利结果的因素，如"...对通过KMC照顾婴儿能力有信心的母亲往往有更好的结果。"这说明了在护理过程中赋予母亲权力的重要性。

认为KMC非常有效的母亲，其新生儿满足推荐每日体重增加标准的比例显著高于具有其他看法的母亲(χ2(4)=66.55, p<0.0001)。类似地，对理解和遵循KMC指令有高度信心的照顾者满足体重增加标准的比例更高(χ2(4)=59.05, p<0.0001)。报告产后健康状况优秀或良好的照顾者满足体重增加标准的比例也显著更高(χ2(4)=148.08, p<0.0001)。较低的压力水平和较高的KMC承诺与满足体重增加标准相关(χ2(4)=109.78和109.46，均p<0.0001)。认为将KMC融入日常生活容易和感知到强大的家庭支持也与满足体重增加标准相关(χ2(4)=91.49和110.14，均p<0.0001)。

定性数据强调了重要他人支持对母亲有效实践KMC能力的影响，指出"重要他人的支持...极大地增强了母亲有效实践KMC的能力。"此外，家庭的社会经济状况被认为重要，因为财务稳定或不稳定可能通过诸如"家庭的社会经济状况不容忽视...财务稳定或其缺乏会影响母亲完全参与KMC的能力"等观点影响母亲的参与度。父亲或伴侣参与KMC过程被认为有益于家庭支持和 bonding。一位受访者认为"父亲或伴侣参与KMC过程可能产生深远影响...它加强了家庭单位，促进了共同责任感。"

坚持每日皮肤接触时间更长、母乳喂养、确保婴儿正确体位、固定头部和臀部、应用适当松紧度、母亲直立时保持婴儿直立以及保持婴儿温暖等特定护理实践的照顾者，满足推荐每日体重增加标准的比例显著高于不坚持这些实践的照顾者（均P<0.0001）。另一方面，提供补充喂养和喂养频率与满足推荐每日体重增加标准之间无显著关联(p>0.05)。

定性见解强调了在KMC旅程中培养情感联系和母亲自信的重要性，一些参与者指出"母亲和婴儿之间的情感纽带至关重要...感到自信的母亲...往往有更好的结果。"参与者强调了使母亲具备有效执行KMC技术所需知识和技能的重要性，指出"关于KMC技术的适当教育和指导...至关重要...当母亲感到被知识和技能赋能时，她们更可能成功。"

研究发现，至少38%接受袋鼠式母婴护理的新生儿达到了推荐的每日体重增加。研究显示，具有大学学历的照顾者比具有小学或中学学历的照顾者有更高的机会满足推荐的每日体重增加。年龄在30岁或以下的照顾者，其新生儿满足推荐每日体重增加的比例略高于30岁以上者。婚姻状况、其他子女人数、照顾者职业、照顾者信息来源和月收入之间未发现显著关联。母亲对KMC及其结果的看法显示，认为KMC非常有效的照顾者，其新生儿满足推荐每日体重增加标准的比例更高。坚持特定护理实践，如更长的每日皮肤接触时间、母乳喂养和保持婴儿温暖，满足推荐每日体重增加标准的比例显著更高。

该研究揭示了照顾者对KMC有效性和遵循指令的信心与新生儿满足推荐每日体重增加标准之间的正相关。那些产后健康状况良好的照顾者也满足了体重增加标准。较低的压力水平、较高的KMC承诺、易于融入日常生活以及强大的家庭支持也有助于满足体重增加标准。这与伊朗西纳的Bu Ali Sina和Imam医院的一项研究结果一致，该研究发现早产儿母亲在干预前有高压力和焦虑水平，在KMC实践和实施的培训后，压力和焦虑水平显著降低（p值分别为0.003和0.000）。母亲们认为KMC改善了亲子关系，使她们感到良好、满意和高兴能为婴儿的护理做出贡献；86.7%的母亲认为为婴儿提供KMC没有问题，30%的母亲认为KMC增加了她们的产奶量。此外，88%的母亲表示打算在家中继续KMC。一项关于"社区发起的KMC对产后抑郁症状的影响"的研究显示，在有积极家庭支持的情况下，抑郁水平较低。母亲们报告的KMC的负面方面是干扰了日常活动，如洗澡（18%），以及缺乏隐私（6%）。其他KMC提供者对KMC的支持比例很高（丈夫，82.5%；婆婆，84%；其他家庭成员，81%）。

肯尼亚卫生部内的孕产妇、新生儿和儿童健康部门应制定一项政策，在其卫生设施中为稳定的低出生体重儿实施早期间歇性袋鼠式母婴护理。这将规范早期间歇性KMC的实践，降低新生儿发病率，并增加新生儿期的体重增加。肯尼亚西部的卫生设施应为早产儿母亲制定教育方案，重点更多关注孕周33-37周出生或住院时间短且门诊随访的婴儿。未来的研究应包括分娩方式作为一个研究因素，以显示其影响。

本研究是一项横断面研究，仅提供母体因素与早产儿袋鼠式母婴护理新生儿结局之间的关联，而非因果联系。此外，该研究仅使用体重增加作为袋鼠式母婴护理的临床结局指标，而其他参数如住院时间和体温稳定性也可使用。虽然我们在整合时进行了方法三角验证（定量+定性），但除助产士外，未进行多来源定性三角验证；这可能会限制定性确证的广度。一些实施措施依赖于自我报告（例如，皮肤接触时间、喂养频率），这可能会受到回忆或社会期望偏倚的影响；然而，体位和固定实践是直接观察的，减轻了关键程序元素的这种担忧。