绿色肾脏病学新进展：肾病护理可持续性干预措施的范围综述

《International Urology and Nephrology》：Advancing green nephrology: a scoping review of sustainability interventions in kidney care

本刊推荐：为应对肾病护理高环境足迹的挑战，研究人员系统回顾了全球肾病护理中的可持续性干预措施。通过PRISMA-ScR方法筛选95项研究，发现干预主要集中在血液透析领域，涵盖水资源利用、废物管理、采购优化等16个类别。研究表明许多干预措施兼具环境与经济效益，但存在报告异质性高、资源丰富地区集中等问题。该研究为将可持续性纳入肾病护理实践提供了重要证据基础。

　　

随着全球慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）患者数量持续攀升——目前影响约10%的欧洲人口，且预计到2040年某些国家将增至18%——肾病护理带来的环境压力日益凸显。特别是终末期肾脏病（End-Stage Kidney Disease, ESKD）的治疗，如血液透析（Haemodialysis, HD），因其高耗能、高耗水和大量废物产生，已成为医疗卫生领域碳足迹的重要贡献者。每位接受每周三次HD治疗的患者，年碳足迹估计为3.8-10吨二氧化碳当量（CO₂e），远高于许多国家的人均医疗排放量。在全球超过260万人接受透析治疗，且预计到2030年将增至700万的背景下，肾病护理的环境足迹预计将显著增长。因此，推进绿色肾脏病学（Green Nephrology），通过可持续干预措施降低肾病护理的环境影响，不仅关乎环境保护，更与健康公平和系统韧性息息相关。

尽管技术进步带来了更高效和家庭化的治疗方式，但这些进步并未一致转化为更低的环境影响。绿色肾脏病学倡议的实施仍然有限，主要受经济和监管障碍的制约，如高前期成本、缺乏财政激励以及环境绩效具体指南或授权的缺失。在此背景下，Aycan Yasar、James Larkin等研究人员在《International Urology and Nephrology》上发表了题为“Advancing green nephrology: a scoping review of sustainability interventions in kidney care”的范围综述，旨在系统映射和综合现有旨在改善肾病护理环境可持续性的干预措施，并确定跨治疗模式实施面临的挑战和机遇。

为开展此项研究，研究人员采用了范围综述（scoping review）方法，并遵循PRISMA-ScR（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews）指南。研究团队在2024年9月检索了Embase、MEDLINE、Scopus和CINAHL等电子数据库以及相关灰色文献。纳入标准为2005年1月1日至2024年9月30日期间发表的、报告肾病护理（包括CKD、HD、PD、肾脏移植和保守治疗）中环境可持续性干预措施并提供可测量或描述性信息的研究。会议摘要和没有干预数据的观点文章被排除。研究合并了NASSS（Non-adoption, Abandonment, and challenges to Scale-up, Spread, and Sustainability）框架和英国可持续医疗中心（Centre for Sustainable Healthcare, CSH）的绿队竞赛成功因素标准，形成了评估干预措施的统一问题框架。数据提取和管理通过Covidence在线软件进行，由两名评审员独立完成筛选和数据提取，分歧由第三名评审员解决。

研究结果

研究筛选与纳入

初步检索共获得2512条记录，经过去重和标题摘要筛选，最终有95项研究被纳入本综述。其筛选流程遵循PRISMA规范，如图所示。

各治疗模式的干预分布

干预措施在不同肾病治疗模式中的分布极不均衡。大多数研究（n=58）集中在HD领域，其次是CKD（n=19）、移植（n=6）、PD（n=5）和保守治疗/极低肾功能护理（Very Low Kidney Function Care, VKD）（n=1）。这种分布反映了HD的高环境负担以及文献中记载的干预措施相对可用性。值得注意的是，HD相关的可持续性干预措施最为多样，涵盖了所有可持续性类别。

可持续性类别与干预类型

纳入的95项研究被映射到16个可持续性类别中。最常涉及的类别包括：

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  水资源利用（n=18）：如反渗透（Reverse Osmosis, RO）弃水的非临床回用（用于清洁、卫生等）。
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  废物管理（n=17）：如改进临床废物分类、减少塑料使用和包装重新设计。
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  采购优化（n=11）：包括高比例浓缩液（如44:1）、中心酸液输送系统和环保优选材料。
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  旅行相关排放（n=9）：主要通过远程医疗、家庭护理和虚拟咨询解决。
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  政策（n=8）：针对机构治理、报告框架和综合可持续性规划的改变。
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  能源效率（n=7）：包括透析液流速降低、LED照明、太阳能安装和热交换器等。
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  再利用（n=6）：如过滤器或耐用物品的再利用。

各模式下的关键干预措施

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  血液透析（HD）：干预措施多样且创新。关键策略包括：1） 临床转型：通过远程咨询（电话诊所、异步平台如Patients Know Best）减少不必要的旅行；2） 供应链优化：如中心酸液输送系统消除单次使用容器，采用44:1高浓度酸液减少包装和运输需求，使用低密度聚乙烯（LDPE）轻量化包装；3） 水资源效率：主要是RO弃水的回用；4） 节能措施：如将透析液流速从500 mL/min降至400 mL/min，安装太阳能辅助透析系统、热回收系统和高效照明；5） 废物管理：改进材料分类、减少药物浪费和基础设施改变。
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  慢性肾脏病（CKD）：干预措施通常更广泛且侧重于上游实践。包括推行无纸化系统、自动化化验结果以减少材料使用，优化处方和库存管理以减少未使用药物，以及通过远程护理路径（如家庭血压监测、虚拟检查）减少旅行排放。
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  腹膜透析（PD）：尽管是家庭治疗且潜在环境影响较低，但相关研究严重不足。少数例子涉及优化配送以减少包装和运输频率，本地存储和再利用包装材料，以及鼓励环保做法的培训适应。
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  肾脏移植：研究很少。已包括的干预措施主要涉及协调移植前后护理的数字工具、优化药物使用和配送物流，以及通过远程咨询平台对稳定患者进行家庭附近管理。
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  血液透析滤过（HDF）和保守治疗：HDF相关干预与HD类似。保守治疗/VKD患者的相关研究极为缺乏，仅有一项提及远程医疗和家庭监测。

干预措施的环境影响

多项干预措施报告了具体的碳减排效果。例如，中心酸液输送每年可减少约16吨CO₂e；将透析液流速从500 mL/min降至400 mL/min可节约水资源；电话随访移植受者每年可节省约2000 kg CO₂e；将废物转向回收流每年可减排超过85吨CO₂e；RO弃水回用每年也可节约数百公斤CO₂e。

基于框架的分析

当使用整合的NASSS和CSH框架进行分析时，发现大多数干预措施的信息集中在“技术”和“价值主张”领域，特别是在HD中，反映了对设备级优化、流程效率和可论证环境经济收益的重视。“组织”和“外部环境”领域次之。“预期采用者”领域在所有模式中代表性最低，表明员工参与、患者观点和长期嵌入策略较少被考虑或报告。

讨论与结论

本综述表明，肾病护理领域对可持续性的兴趣日益增长，尤其是在HD方面。然而，在其他治疗模式中的采纳仍然有限。许多干预措施展示了环境和经济效益，但研究报告存在异质性，且主要集中在高资源设置地区。

研究的重要意义在于：首先，它系统地梳理了全球肾病护理中的可持续性干预措施，为临床实践者、管理者和政策制定者提供了宝贵的“菜单”选项和证据基础。其次，研究揭示了当前研究的空白和未来方向，例如在PD、移植、保守治疗以及药物浪费等领域的干预措施严重不足。第三，研究强调了将可持续性原则纳入日常肾病护理决策的紧迫性，例如在临床适宜的情况下推广家庭HD、PD、增量式起始透析以及保守治疗，这些选择本身即具有重要的可持续性意义。

挑战与未来方向：尽管HD领域干预措施成熟，但其方法、范围和报告标准差异很大。许多是试点项目或质量改进项目，缺乏长期随访或一致指标，限制了可比性和可扩展性。实施挑战包括项目时间短、随访有限、人员流动、资金不稳定以及缺乏评估指标。未来研究应优先关注代表性不足的领域，标准化评估指标（如采用生命周期评估LCA方法），确保纳入低资源环境，并与患者和工作人员共同设计干预措施。使用SQUIRE 2.0等框架进行一致报告也至关重要。将可持续性纳入临床实践和政策，使肾病护理与全球气候和健康目标保持一致，是当务之急。

局限性：本综述也存在一些局限性。大多数纳入研究源自英国等高收入地区，限制了其向中低收入环境的普适性。由于干预设计、结果单位和报告标准的异质性，无法进行定量合成或荟萃分析。需要标准化的报告框架来实现未来的比较分析。此外，可能存在对阳性或创新结果的发表偏倚，以及灰色文献和非英语来源的代表性不足。

总之，这项范围综述揭示了可持续肾病护理创新的不断发展的前景，同时强调了协调、标准化和系统级思维的迫切需要。肾病学面临着一个关键时刻：日益严峻的环境挑战和不断增长的不公平现象使得可持续转型既紧迫又可实现。通过推进那些基于证据、环境友好、并关注公平和可及性的干预措施，肾病学界可以率先迈向一个更绿色、更健康的未来。