疫情期间性别确认乳房切除术后同日出院的安全性及质量结局研究

《Scientific Reports》：Safety and quality outcomes of same-day discharge for gender-affirming mastectomy during the pandemic

【推荐语】新冠疫情期间，为缓解医疗资源压力，性别确认乳房切除术(GAM)开始尝试同日出院模式。本研究回顾性分析57例跨性别与性别多元(TGD)患者数据，发现同日出院组并发症率(2.2% vs 8.3%)与再入院率无显著升高，但住院患者电子健康记录(EHR)中错误性别标注率显著更高(66.7% vs 22.2%)。结果表明同日出院在特定患者中具有安全性，同时揭示了医疗系统中性别肯定文化的重要性。

　　

当COVID-19大流行席卷全球时，医疗系统面临前所未有的挑战。为减少病毒传播风险并节约医疗资源，许多非紧急手术被推迟或重新安排。在这一背景下，外科实践模式发生显著变化，越来越多的手术转向门诊或同日出院模式。性别确认乳房切除术（Gender-affirming mastectomy，GAM）作为跨性别与性别多元（Transgender and gender-diverse，TGD）个体常见的手术程序，其围手术期管理策略也受到影响。然而，从过夜观察转向同日出院对TGD患者的安全性、医疗资源利用以及患者体验的影响尚未得到充分研究。

传统上，乳房切除术后患者常被留院观察一夜，以便监测早期并发症，如出血或疼痛控制不佳。然而，疫情期间的感染控制需求加速了向门诊手术模式的转变。虽然已有研究评估了同日出院在肿瘤性乳房切除术中的安全性，但这些研究主要在顺性别人群中进行，且主要关注传统手术结局，如血肿或感染率。TGD患者有着独特的医疗需求和风险特征，包括对肯定性护理的文化需求，因此直接将顺性别人群的研究结果外推至这一群体可能存在局限。

TGD患者在医疗环境中常面临额外的挑战，包括可能遭遇错误性别标注（misgendering，即使用不正确的姓名或代词）等负面经历。研究表明，近三分之一的跨性别者因担心受到歧视性对待而延迟必要的医疗护理。在围手术期环境中，错误性别标注可能发生在口头交接班或电子健康记录（Electronic Health Record，EHR）文档中，对患者心理福祉产生负面影响。因此，评估不同出院时间对TGD患者手术结局和文化安全性的影响至关重要。

为了解决这些知识空白，由Holly Christopher Lewis博士领导的研究团队进行了一项回顾性研究，结果发表在《Scientific Reports》上。该研究旨在描述性比较疫情期间接受GAM的TGD患者中，同日出院与过夜观察组的围手术期结局、医疗资源利用和文化安全性。

研究人员采用了几项关键技术方法开展这项研究。他们利用DEDUCE数据平台检索了2018年至2021年间在杜克大学医疗中心接受GAM的所有成年TGD患者，共纳入57例病例。通过回顾性图表审查，收集了人口统计学、手术细节、术后并发症（如血肿、伤口裂开等）、非计划医疗资源利用（如急诊就诊、再手术）以及EHR中错误性别标注事件等数据。统计分析采用描述性方法，包括Fisher精确检验和曼-Whitney U检验，比较两组间的结局差异。研究还进行了功率分析，确认样本量限制了对中等效应大小的检测能力，因此将分析定位为探索性和假设生成性质。

研究人群

研究共纳入57例患者，其中45例（78.9%）同日出院（门诊组），12例（21.1%）过夜观察。患者平均年龄26岁，平均体重指数（Body Mass Index，BMI）为26.03。65%的患者性别认同为男性，35%为非二元或性别流动。种族构成以白人为主（77.2%），其次是黑人（12.3%）和亚裔/太平洋岛民（5.3%）。两组在年龄、BMI、吸烟状况和糖尿病患病率方面基本平衡，仅门诊组有3例活跃吸烟者，过夜组有1例糖尿病患者。

术后并发症

整个队列中术后并发症罕见，每组各发生1例。门诊组1例（2.2%）出现伤口裂开，过夜组1例（8.3%）发生需要再次手术的血肿。30天内未发现血清肿、手术部位感染或深静脉血栓形成病例。虽然过夜组的绝对并发症发生率较高（8.3%对2.2%），但这一差异无统计学显著性（p=0.38）。研究指出，由于样本量小，这一发现应被视为描述性趋势，而非确凿证据。

医疗资源利用

非计划急诊就诊发生在8.9%的门诊患者和16.7%的过夜患者中，而再手术率分别为0%和8.3%。这些比较虽未达到统计学显著性（p=0.60和p=0.21），但绝对差异（7-8个百分点）可能反映了有临床意义的趋势。患者主动拨打电话或发送门户消息的记录在门诊患者中为71.1%，在过夜患者中为41.7%。这29个百分点的差异可能反映了术后寻求安慰行为或远程通信可及性的差异，而非真正并发症负担的不同。

切口设计和乳头重建

切口设计包括乳晕周围、双切口、wise-pattern和buttonhole技术。双切口法最常见（65.9%），其次是乳晕周围法（26.3%）。在非二元患者中，20%选择不进行乳头-乳晕复合体（Nipple-areola complex，NAC）重建。不同切口类型间的并发症率无显著差异，但样本量限制了检测适度效应大小的能力。

尼古丁使用

队列中仅3例患者报告活跃吸烟，其中1例（33%）出现术后并发症，这与尼古丁暴露损害伤口愈合和增加手术风险的已知证据一致。研究指出，TGD个体中尼古丁和烟草使用率可能高于顺性别同龄人，而术前尼古丁戒断要求可能无意中鼓励患者隐瞒烟草使用情况，导致回顾性数据存在潜在偏倚。

文化并发症（错误性别标注）

在整个队列中，22例患者（38.6%）经历了至少一次错误性别标注事件，定义为EHR书面文档中使用非肯定姓名或错误代词。错误性别标注发生在22.2%的门诊病例和66.7%的过夜病例中，这一差异具有统计学显著性（p=0.04）。主刀医生撰写的手术和门诊笔记中未发现错误性别标注事件。未记录的错误性别标注实例无法评估，观察频率可能低估了此类事件的真实普遍性。

研究结论表明，在疫情期间手术量受限的背景下，GAM后同日出院实施后，未发现短期手术并发症或非计划医疗资源利用增加的明确证据。然而，观察到的趋势可能具有临床相关性，需要在更大规模、有足够统计效力的研究中确认。过夜患者中错误性别标注频率较高，凸显了术后护理中文化和心理安全维度的重要性。

讨论部分强调，这项研究代表了首个专门评估TGD患者GAP同日出院安全性的当代队列。研究结果与在顺性别人群中进行的门诊乳房手术安全性研究基本一致，但突出了TGD患者特有的文化安全问题。错误性别标注在过夜患者中更常见，可能反映了住院环境中医护交接班和模板化文档使用频率更高。这一发现强调了需要结构化干预措施，如EHR模板审核和员工教育，以确保肯定性文档实践。

研究的主要优势包括专注于一个研究不足的人群，并同时评估临床和文化结局。局限性包括回顾性设计、样本量小（特别是过夜亚组）、单中心经验以及无法评估患者报告结局。统计效力低意味着不显著的p值不应被解释为没有潜在群体效应，而应视为生成假设的描述性估计。

总体而言，这项研究支持同日出院GAM作为TGD患者过夜观察的可能安全替代方案。向同日出院过渡可能减少手术延迟、降低医护人员负担、最小化医源性伤害风险并减少不必要的医疗支出。同时，研究强调需要更大规模、多中心试验来确认这些发现，并开发数据驱动的决策支持工具，以优化GAM出院规划。对于性别肯定医疗提供者而言，这项研究突出了在追求手术效率的同时，确保文化安全和肯定性护理实践的重要性。