永久性起搏器高频率起搏治疗难治性右心衰竭：一项揭示血流动力学改善机制的病例报告

《European Heart Journal - Case Reports》：Permanent pacemaker implantation with high pacing rate for treating refractory right heart failure: a case report

本刊推荐：针对难治性右心衰竭（RHF）患者缺乏明确心率控制目标的临床困境，研究人员开展了一项关于永久性起搏器植入联合高频率起搏（90 bpm）的创新性探索。结果显示该干预可立即提升心输出量（CO）并降低中心静脉压，12个月随访时患者纽约心脏病协会（NYHA）分级改善至I级。这项研究为保留左心室射血分数（LVEF）的RHF患者提供了全新的器械治疗思路。

　　

在心血管疾病治疗领域，心率控制一直是核心策略之一。当前指南明确建议收缩性心力衰竭患者应将静息心率维持在较低水平（50-60 bpm），这一共识源于多项里程碑研究证实心率降低可改善左心衰竭预后。然而当我们将目光转向右心衰竭（RHF）这一特殊群体时，临床医生却面临着无章可循的困境——对于左心室功能正常而右心系统严重受累的患者，最佳心率目标究竟是多少？这个看似简单的问题，恰恰暴露了当前RHF治疗策略的重要空白。

正是基于这样的临床需求，复旦大学附属中山医院潘文志教授团队在《European Heart Journal - Case Reports》发表了一项突破性病例研究。该研究报道了一例43岁男性患者，患有结蛋白相关心肌病，近五年反复因疲劳和严重水肿住院。尽管使用大剂量利尿剂（托拉塞米40mg每日两次、螺内酯20mg每日两次），患者症状仍控制不佳，每日尿量不足500mL，NYHA心功能分级达IV级。值得注意的是，该患者基础心率仅为55-60 bpm，左心室射血分数（LVEF）正常（69%），但右心房显著扩大（71mm），三尖瓣环平面收缩期偏移（TAPSE）仅9mm，提示存在严重右心室功能障碍。

研究团队提出了一个创新性假设：对于左心室功能正常的RHF患者，通过提高心率可能增强心输出量（CO），促进血液从右心房和腔静脉向前流动至肺循环，从而降低静脉压力和改善充血症状。为验证这一假设，他们为患者植入了双腔起搏器，并将日间起搏频率设置为90 bpm。

术前心电图显示心率62 bpm，完全性右束支传导阻滞和一度房室传导阻滞。起搏器植入后，研究人员立即通过右心导管检查评估血流动力学变化，结果显示心输出量（CO）从2.7 L/min显著增加至3.9 L/min，同时上腔静脉压力（从16mmHg降至6mmHg）、下腔静脉压力（从15mmHg降至6mmHg）和右心房压力（从15mmHg降至7mmHg）均明显下降。

术后患者主观感受明显改善，自觉脉搏增强。在转为低剂量利尿剂（托拉塞米10mg每日一次）维持治疗后，每日尿量增加至2000mL以上，水肿逐渐消退，呼吸困难缓解。出院时N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平从786.2 pg/mL下降至458.6 pg/mL。

随访期间患者临床状况持续改善。1个月时6分钟步行距离（6MWD）从130米显著提高至680米，堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分从43分提升至78.3分。3个月和12个月超声心动图显示右心房直径从71mm减小至54mm，左心室内径也有所减小，而LVEF保持正常。特别值得注意的是，12个月随访时患者心功能维持在NYHA I级，水肿无复发，仅需最低剂量利尿剂（托拉塞米5mg每日一次）维持。

关键技术方法包括：对难治性RHF患者实施永久性起搏器植入术，设置日间起搏频率90 bpm；通过右心导管检查定量评估术前术后血流动力学参数变化；采用超声心动图、6分钟步行试验和KCCQ问卷进行长期随访评估。

病例展示细节：

本病例详细描述了一名43岁男性结蛋白相关心肌病患者的临床历程。患者表现为严重的右心衰竭体征，包括下肢水肿累及大腿和睾丸、大量腹水和胸水，尽管强化利尿治疗仍进行性加重。关键基线特征包括正常肾功能、显著升高的右心房直径（71mm）和受损的右心室功能（TAPSE=9mm）。起搏器植入后，血流动力学立即改善，伴随临床症状的稳步恢复。

血流动力学结果：

右心导管数据证实，提高起搏频率至90 bpm后，心输出量（CO）增加44%，静脉压力显著降低。这一即时效应支持了研究假设：增加心率可促进右心系统血液向前流动，缓解静脉淤血。

长期随访结果：

超声心动图监测显示右心房尺寸持续减小，右心室功能参数改善（TAPSE从9mm增至12mm）。功能评估指标（6MWD、KCCQ）显著提升，利尿剂需求大幅减少，证明该策略具有持续益处。

讨论与机制探索：

研究人员从多个角度分析了高频率起搏改善RHF的可能机制。首先引用了Fontan手术患者的长期随访结果，表明单靠左心室泵功能足以维持体肺循环，支持了正常左心室功能患者耐受心率增加的生理基础。其次，提到近期myPACE随机临床试验发现，个性化加速起搏可改善保留射血分数心力衰竭（HFpEF）患者的生活质量。此外，有研究显示90 bpm起搏频率可改善右心室整体纵向应变和游离壁纵向应变，这些参数是慢性心力衰竭患者死亡率的独立预测因子。

研究结论强调，对于左心室功能正常而右心衰竭难治的患者，提高心率可能是一种简单有效的长期管理策略。这一发现挑战了当前心力衰竭心率控制的传统观念，为RHF治疗开辟了新的方向。然而研究者也指出，这一结论仍需更大样本量和长期随访验证，他们正在持续纳入患者进行进一步研究。

该病例的价值在于首次通过系统的血流动力学监测和长期随访，证实了高频率起搏在特定RHF患者中的治疗潜力。它不仅提供了临床实践的新思路，更重要的是提出了右心衰竭管理中的心率控制这一基础性问题，推动了我们对左右心衰竭病理生理差异的深入思考。随着更多证据的积累，这一创新性治疗方法有望改写难治性右心衰竭的治疗指南。