评估冠状动脉旁路移植术质量控制的关键时刻：SMARTFLOW试验项目

《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》：Time to Assess the Role of Quality Control in CABG: the SMARTFLOW trial program

为解决冠状动脉旁路移植术(CABG)缺乏标准化术中质量控制的问题，研究人员开展SMARTFLOW试验，首次通过随机对照设计评估术中即时血流测量(TTFM)对早期移植血管通畅率的影响，该研究有望为CABG质量控制提供高级别证据，改善高风险患者预后。

　　

心脏外科手术中，质量控制一直是确保手术效果和患者安全的核心环节。以瓣膜手术为例，术中使用经食管超声心动图(TEE)评估瓣膜功能已成为标准操作，并被证实能显著降低死亡率、卒中率和再手术率。然而，作为最常实施的心脏手术——冠状动脉旁路移植术(CABG)，其标准化术中质量控制却缺乏高质量数据支持。尽管有多种技术可用于CABG质量控制，如术中冠状动脉造影和吲哚菁绿荧光成像，但它们或因成本高昂、操作复杂，或因急性水肿或移植血管痉挛导致的假阳性结果而应用受限。

移植血管失败是CABG术后长期结局的主要决定因素。一项对七项随机CABG试验的汇总分析发现，约三分之一患者在术后第一年内会出现移植血管失败，这与心肌梗死、再次血运重建和死亡密切相关。大型注册数据进一步显示，超过4%的患者因疑似移植血管失败需早期接受冠状动脉造影，往往需要经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，此类事件伴随更高的并发症发生率、住院时间延长以及医院成本增加50%。大多数失败发生在术后第一个月内，主要原因为技术性问题，如扭结、过度牵拉、竞争血流或吻合口错误，这些问题均有可能通过系统性术中评估得以预防。

即时血流测量(TTFM)是一种基于超声的技术，能够直接、实时量化移植血管的血流量、血流方向和阻力，从而在关胸前及时发现并纠正技术问题。TTFM操作简单、安全且可重复性好，其解读标准已建立，易于融入外科常规。多中心REQUEST注册研究显示，TTFM导致7.8%的患者进行了移植血管修正，且修正后超过90%的病例移植血管血流得到显著改善。一项包含35项研究、近9000名患者和超过15000支移植血管的荟萃分析报告了类似的术中移植血管修正发生率(4.3%)，这表明未被识别的技术错误虽然常见，但若在术中发现则是可以纠正的。据估计，TTFM在大约三分之一的CABG手术中得到应用，但具体使用率因中心而异且缺乏完善记录。

观察性数据提示，使用TTFM可改善移植血管通畅率和临床结局。在随机On/Off Bypass (ROOBY)试验的一项亚组分析中，接受术中TTFM的患者其1年移植血管通畅率更高(83% vs. 78%, P<0.01)。多项研究发现，异常的TTFM测量值与移植血管失败、术后心肌梗死以及需要紧急血运重建密切相关。然而，现有研究大多规模较小，缺乏随机对照证据成为其在临床实践中广泛应用的障碍。

获取此类证据对于技术性移植失败风险较高的患者群体尤为重要。接受CABG的女性患者结局 consistently 差于男性，包括更高的手术死亡率、心肌梗死风险和更低的长时期生存率。导致这些差异的机制包括靶血管和桥血管更细、冠状动脉病变更弥漫以及移植血管痉挛发生率更高，这些都增加了早期技术性失败的可能性。近期一项随机CABG试验的汇总分析发现，女性患者的移植血管失败率显著高于男性。由于TTFM能够特异性在术中检测此类技术问题，它成为针对女性和其他高风险亚组中可纠正的、机制性不良结局来源的独特靶向策略。

在此背景下，外科血运重建准确测量之即时血流(SMARTFLOW)试验应运而生，旨在成为首个有足够把握度的随机评估，探讨CABG术中应用TTFM进行移植血管评估的效果。SMARTFLOW是一项基于专家技术的、多中心、单盲、随机试验，在ROMA临床试验网络的大约20个中心开展，比较TTFM引导的移植血管评估与不使用TTFM的标准CABG。该试验采用平台式设计，其初步目标是确定常规术中TTFM评估是否能减少早期移植血管失败。此后可扩展至评估TTFM对临床结局的影响，如心肌梗死、再次血运重建、生存率以及患者报告的生活质量。这种设计反映了移植血管通畅率在决定CABG长期结局中的关键作用，并允许试验在评估更长期临床终点前，先确立其对移植血管通畅率的影响。一个非常重要的目标是检验系统性术中评估能否降低在女性或其他高风险患者群体中观察到的特别高的移植血管失败率。

SMARTFLOW试验项目通过提供关于TTFM对早期移植血管失败影响的高质量随机数据，并提供一个可扩展至临床结局的研究平台，有望为未来的指南推荐提供信息，并支持更一致、基于证据的术中移植血管评估方法。SMARTFLOW可能有助于标准化CABG过程中的质量控制，并改善那些技术性移植失败风险最高患者的结局。

主要技术方法

SMARTFLOW试验采用基于专家技术的随机对照设计，在约20个ROMA临床试验网络中心招募首次非急诊孤立性多支血管CABG患者，比较TTFM引导的移植血管评估与标准CABG。主要结局指标为术后1至3个月内通过影像学评估的移植血管失败率。试验设计为平台试验，允许后续评估TTFM对心肌梗死、再次血运重建等临床硬终点的影响。

研究结果

试验设计框架

SMARTFLOW试验明确了纳入标准（如年龄>18岁、首次非急诊孤立性多支血管CABG）和排除标准（如再次手术、急诊手术、合并其他心脏或非心脏手术），确保了研究人群的同质性。其主要聚焦于早期移植血管通畅率这一替代终点，为后续评估临床结局奠定基础。

针对高风险人群的考量

试验特别关注女性等高风险亚组，旨在验证TTFM这一针对性策略能否改善其较高的移植血管失败率，这体现了研究设计对解决临床结局差异机制的深入考量。

研究结论与意义

SMARTFLOW试验项目是首个大规模随机评估CABG术中TTFM价值的研究。通过聚焦移植血管通畅率这一关键中间指标，并采用可扩展的平台试验设计，它有望为CABG术中质量控制的标准化提供最高级别的证据。若结果积极，将有力推动TTFM的广泛应用，尤其可能惠及因解剖和病理生理特点而移植失败风险更高的女性患者，从而改善CABG的整体疗效和成本效益。该研究结果对未来指南的制定和临床实践具有重要的潜在影响。