SLS CHARTER卒中护理模式评估：提升卒中后护理连续性与就业支持的新策略

《Scientific Reports》：Evaluation of the SLS CHARTER care model to support post-stroke care continuity and employment

为解决卒中幸存者长期护理需求未满足及护理协调不足的问题，研究人员开展了针对SLS CHARTER（卒中生命支持中央健康联盟、注册及技术赋能护理）模式的评估研究。结果表明，该模式能显著提升卒中后检查清单（PSC）的使用率，并揭示了不同康复机构住院时长（LOS）的差异及社会经济因素对重返工作（RTW）的影响，为优化卒中后护理协调提供了重要依据。

　　

卒中，作为全球第二大死亡原因和第三大致残原因，其发病率在全球范围内持续上升，给社会带来了沉重的经济负担。尤其值得关注的是，在35-39岁的年轻工作年龄人群中，缺血性卒中的发病率也呈现出上升趋势，这意味着更多正处于职业生涯黄金期的人可能因卒中而失去工作能力。在新加坡，随着人口老龄化和慢性病患病率的增长，卒中病例数量从2011年的6,143例增加到2021年的9,680例，形势严峻。卒中幸存者往往面临着一系列长期的生理、认知、情感和心理方面的后遗症，例如高达60%的幸存者在卒中后一年会出现认知障碍，卒中后抑郁的患病率也高达31%至45%。这些未被满足的长期需求，严重阻碍了患者重返工作岗位（Return to Work, RTW），进一步加剧了医疗成本的攀升和生产力的损失。

问题的根源部分在于复杂的医疗系统本身。卒中患者的康复旅程涉及众多不同的医疗保健提供者，过程中存在多次交接，这可能使患者和提供者的康复过程复杂化或延长。系统性的挑战包括患者难以准确识别和向医护人员表达其需求，以及关于出院后医疗服务和预约安排的信息不足。尽管国际指南建议对卒中幸存者进行出院后随访复查，但这仍未成为常规实践。因此，早期识别卒中后并发症并配合及时的随访干预至关重要。

在此背景下，新加坡的陈笃生医院（Tan Tock Seng Hospital, TTSH）于2022年推出了“卒中生命支持中央健康联盟、注册及技术赋能护理”（Stroke Life Support Central Health Alliance, Registry and Technology Enabled caRe, SLS CHARTER）项目。该项目旨在通过结构化的筛查过程和适当的转诊，满足居住在新加坡中部地区的卒中幸存者不断变化的康复需求，从而提高他们的护理标准和生活质量。该项目的核心创新在于将卒中后检查清单（Post-Stroke Checklist, PSC）这一标准化评估工具，与一个名为“中央健康联盟卒中赋能”（Central Health Alliance in Stroke Enablement, CHASE）的协调护理网络相结合。然而，在该研究进行时，这一创新护理模式的有效性尚未经过系统评估。

为了填补这一证据空白，由Estelle Foo Jie Wei、Wan Fen Yip等研究人员组成的团队在《Scientific Reports》上发表了他们的研究成果，对SLS CHARTER项目进行了为期6个月的评估。这项研究的主要目的是考察PSC在项目参与者中的使用情况，次要目的是比较SLS组与对照组参与者在卒中后6个月的医疗资源利用情况和RTW outcomes。

研究人员采用了一项前瞻性队列研究设计。在2022年11月至2023年7月期间，从TTSH招募首次发生卒中的合格患者。采用交错招募的方法，先招募对照组（2022年11月至2023年1月），随后招募SLS干预组（2023年1月至2023年7月）。最终分析纳入了206名SLS参与者和55名对照组参与者。SLS CHARTER项目的干预核心是两名CHASE协调员，他们在患者急性卒中单元住院早期即介入，教育患者及其家属如何使用PSC进行自我监测。PSC是一个包含11个项目的清单，用于识别长期的卒中后问题。CHASE协调员随后负责在CHASE网络内协调转诊和护理。研究主要评估了PSC在卒中后1、3、6个月的使用情况（使用率和人均使用次数）。次要经济结局包括卒中后6个月内的医疗资源利用（如急性卒中单元、不同康复机构的住院时长（Length of Stay, LOS）、急诊（ED）就诊、再入院、专科门诊（SOC）就诊、社区日间护理中心就诊）以及RTW情况（对于基线时在职的患者）。统计分析采用了多种回归模型，并针对人口统计学和临床因素进行了调整。

主要关键技术方法

本研究的关键技术方法包括：1) 研究设计为前瞻性队列研究，参与者来源于新加坡陈笃生医院（TTSH）收治的首次卒中患者，采用交错招募方式设立干预组和对照组；2) 核心干预措施为SLS CHARTER护理模式，由经过培训的CHASE协调员指导患者使用卒中后检查清单（PSC）进行自我症状监测，并在由多级医疗机构组成的CHASE网络内进行护理协调；3) 主要结局测量结合了患者自我报告的PSC使用情况、从医疗记录中提取的客观医疗资源利用数据（如住院时长LOS、急诊就诊、再入院等）以及通过随访调查获得的患者自评重返工作（RTW）状态和时间；4) 数据分析采用了伽马-对数连接、泊松回归、逻辑回归和Cox回归等统计模型，以评估干预效果并探索影响因素。

研究结果

PSC使用情况

结果显示，SLS参与者对PSC的接受度和使用率随着时间推移显著提高。卒中后1个月，有50.5% (n=104) 的SLS参与者使用了PSC，到卒中后6个月，这一比例上升至86.9% (n=179)。每位患者使用的PSC平均数量也从1个月时的1.76 ± 1.09次增加到6个月时的4.25 ± 3.90次。这表明卒中幸存者愿意并且能够在家中用PSC进行自我监测。对CHASE协调员接收到的议题分析发现，约30%的议题无法归类到PSC的既定项目中，被标记为“其他挑战”。其余最常见的长期卒中后问题涉及二级卒中预防（12.1%）、重返工作（11.3%）和行动能力（7.8%）。“其他挑战”中最常见的问题与社区护理计划（20%）、专科门诊预约（20%）相关，其次是财务（12%）、保险（12%）和一般医疗问题（12%）。

医疗资源利用

在住院时长方面，SLS参与者与对照组参与者在整个卒中病程的总住院时长上没有显著差异。然而，在按不同康复机构进行的探索性亚组分析中，发现SLS参与者在康复机构B和D的LOS显著长于对照组（经调整后，康复机构B的发病率比（IRR）=2.1；康复机构D的IRR=1.7），而在康复机构C的LOS则短于对照组（IRR=0.4）。这种差异可能源于不同机构的护理方案、患者社会经济背景或家庭支持结构的差异。

在门诊就诊方面，SLS参与者中，35.9%就诊于神经内科，32.0%就诊于康复科；而对照组中这两科的就诊比例均为36.4%。更多SLS参与者（28.2%）就诊于神经外科，而更少SLS参与者（10.7%）就诊于言语治疗，相较于对照组（分别为16.4%和20.0%）。

在日间护理就诊方面，两组的就诊比例相似（SLS: 9.7%；对照组: 10.9%），但SLS参与者的平均就诊次数显著低于对照组（经调整IRR=0.8），这可能暗示护理协调改善了自我管理或反映了服务可及性问题。

在急性医疗资源利用方面，两组在卒中后6个月内因卒中相关原因前往急诊（ED）就诊的比例（SLS: 6.3%；对照组: 5.5%）和再入院比例（SLS: 7.8%；对照组: 5.5%）均无显著差异。SLS参与者急诊就诊和再入院的主要原因分别是新发卒中（68.8%）和卒中相关跌倒（31.3%；22.2%）。

重返工作（RTW）

在基线时在职的患者中，SLS组和对照组在卒中后6个月重返工作的比例相似（SLS: 58.3%；对照组: 54.3%）。干预状态本身并未显示出对RTW状态或RTW时间的显著影响。

然而，进一步的探索性分析揭示了社会经济因素的关键作用。白领工作者重返工作的可能性是蓝领工作者的4倍（OR=4.0）。月收入不低于4000新元的患者重返工作的可能性是月收入低于4000新元患者的6.5倍（OR=6.5）。这些发现与西方研究一致，表明白领工作者和较高收入者可能因其工作体力要求较低、工作灵活性更大、资源获取更易而更容易重返工作岗位。

研究结论与意义

本研究首次对结合了PSC使用和结构化护理协调的SLS CHARTER项目进行了系统评估。主要结论是，该模式能有效促进卒中幸存者使用PSC进行长期的自我健康监测，且参与度随时间推移而增加。这证明了将PSC嵌入协调护理模式中以识别患者需求的可行性。

研究结果也提示，护理协调的效果可能因医疗环境（如不同康复机构）而异，强调了在优化和推广护理模式时需考虑本地情境和机构差异的重要性。虽然干预本身未直接提高整体RTW率，但研究明确指出了社会经济劣势（蓝领职业、较低收入）是阻碍卒中后重返工作的显著风险因素。这一发现在亚洲背景下强化了全球已有的证据，表明未来的干预措施需要特别关注和支持这些弱势患者群体，例如通过提供职业康复、 workplace modification（工作场所改造）和雇主支持等。

该研究的优势在于其前瞻性设计，能够在6个月内追踪结局变化。但它也存在一些局限性，例如样本主要来自单一中心，限制了结果的普适性；对照组样本量较小且招募时间非同期；随访期相对较短，特别是对于RTW等需要更长时间观察的结局；并且未测量对转诊服务的实际依从性。

尽管如此，这项研究为新加坡乃至其他具有类似医疗系统的地区优化卒中后长期护理提供了有价值的见解。研究表明，SLS CHARTER这类整合了标准化评估工具（PSC）和主动护理协调的模式，有潜力改善护理的连续性。未来的工作应着眼于延长随访时间以观察长期效果，探索提高PSC在护理网络中应用深度的策略，并针对社会经济地位较低的患者开发更具针对性的支持措施，以减轻卒中对个人和社会造成的经济负担。