综述：性别肯定激素治疗对跨性别女性肌肉骨骼健康的影响：一项系统评价和荟萃分析

骨健康与肌肉质量变化：性别肯定激素治疗（GAHT）纵向影响Meta分析

　　
本研究通过系统性综述与元分析，评估了跨性别女性接受性别肯定激素治疗（GAHT）对骨骼健康及体成分的影响。分析纳入2015年4月至2024年7月间发表的32项研究，涵盖超过2300名跨性别女性及251名对照组男性数据，采用更先进的IVhet模型和GRADE证据分级系统进行统计整合，为临床实践提供更新依据。

### 核心研究发现
1. **骨骼健康指标变化**：
- **股骨颈骨密度（FN BMD）**：纵向分析显示GAHT使FN BMD增加12%（g=0.12，95%CI 0.04-0.20，p=0.00），但存在单研究敏感性。值得注意的是，效应量虽达统计显著性，但按临床阈值换算（基准值0.80g/cm2），实际增幅仅0.12g/cm2，尚未达到降低骨折风险的临床意义标准（≥5.5%或g≈0.49）。
- **腰椎骨密度（LS BMD）**：纵向分析未发现显著变化（g=0.08，p=0.40），但存在53%的异质性，提示不同人群可能存在差异。横向比较显示与男性无显著差异（g=-0.05，p=0.93）。
- **髋部骨密度（TH BMD）**：纵向及横向分析均未发现显著改变（g=-0.06，p=0.12；g=-0.32，p=0.66）。

2. **体成分变化**：
- **脂肪相关指标**：GAHT导致体脂质量（FM）增加52%（g=0.52），体脂百分比（BF%）增加98%（g=0.98），均达p<0.01水平。横向比较显示跨性别女性BF%显著高于男性（g=0.99，p=0.00），但FM无显著差异（g=-0.37，p=0.32）。
- **瘦体重指标**：肌肉横截面积（mCSA）减少102%（g=-1.02，p=0.02），但存在71%的异质性。瘦体重（FFM）减少21%（g=-0.21，p=0.02），横向比较显示FFM显著低于男性（g=-0.88，p=0.00）。
- **肌肉功能指标**：握力测试显示肌肉力量下降（g=-0.27，p=0.41），但横向比较显示差异不显著（p=0.41）。

### 关键讨论点
1. **骨密度变化机制**：
- FN BMD的改善可能源于雌激素对皮质骨重建的促进，而腰椎的稳定性可能受骨转换率平衡影响。现有研究多采用双能X线吸收测定仪（DXA），其仅能检测骨面积密度，无法评估骨微结构（如皮质孔隙率、松质骨密度），未来需结合高分辨率 peripheral定量计算机断层扫描（HR-pQCT）等更精确的检测手段。
- 研究中发现的FN BMD效应量对单一研究（Wiepjes 2017）依赖度较高，提示需要更多样本量充足的研究验证该结果。

2. **体成分变化的临床意义**：
- 显著的FM和BF%增加提示内脏脂肪堆积风险上升，可能引发代谢综合征。例如，BF%每增加1%，内脏脂肪面积预计增长0.3-0.5倍（参照Shetty 2025研究数据）。
- 肌肉横截面积（mCSA）的减少虽达统计显著（p=0.02），但效应量较小（-1.02），结合握力测试的微弱变化（p=0.41），表明GAHT对肌肉量的影响可能呈剂量-反应关系，且受其他因素（如运动习惯）调节。

3. **研究局限性**：
- **测量工具差异**：87%的BMD研究使用DXA，仅3%采用HR-pQCT。DXA对骨量（BMD）的评估存在空间分辨率限制，可能低估真实骨强度变化（参照Bretherton 2022研究）。
- **人群异质性**：纳入研究年龄范围（18-65岁）、激素剂量（雌二醇平均17.3pg/mL，vs临床指南推荐20pg/mL）、疗程（中位数1.5年）差异显著，可能影响结果可比性。
- **风险偏倚**：所有研究均存在未盲法评估的偏倚风险（临界风险33%），且多数未报告激素替代方案的具体组成（如是否联合抗雄激素治疗）。

### 临床启示与建议
1. **监测体系优化**：
- 建议将HR-pQCT纳入常规随访项目，重点评估骨小梁结构（Tb.N、Tb.W）和皮质骨厚度（Cort.T），这对预测脆性骨折风险（如椎体压缩性骨折风险降低需达到g≥0.49）更具临床意义。
- 需建立动态监测模型，结合基线BMI（纳入研究BMI均值28.5±4.2）、运动频率（纳入研究仅12%记录规律锻炼数据）和激素代谢参数（如雌二醇/睾酮比值）进行风险分层。

2. **激素治疗方案调整**：
- 针对FN BMD改善效果，建议优化雌激素方案（如增加剂量至20pg/mL以上），同时补充维生素D（纳入研究仅6%监测血清25(OH)D水平）和钙剂。
- 需注意抗雄激素药物（如螺内酯）可能对肌肉蛋白质合成产生抑制作用，建议联合肌肉训练（如抗阻运动≥3次/周）进行干预。

3. **长期健康风险预警**：
- 随访应至少持续至骨峰值（约50岁）后5年，重点关注髋部BMD（TH）和肌肉量（FFM）的持续变化。现有研究平均随访时间仅2.1年，难以评估绝经后骨丢失加速风险。
- 需建立跨性别女性特有的骨健康评估标准，区分生理性衰老（男性骨丢失率每年1.5%）与激素治疗影响（FN BMD年增长率约0.5%）。

### 未来研究方向
1. **纵向队列研究**：
- 建议开展为期5年的前瞻性研究，纳入≥500例样本，重点监测50岁以上跨性别女性的骨代谢参数（如骨特异性碱性磷酸酶BAP、抗酒石酸酸性磷酸酶TRAP）。

2. **技术方法革新**：
- 推广HR-pQCT作为主要检测手段，结合有限元分析（FEA）预测骨折风险，建立骨强度综合评分系统。
- 开发标准化数据采集模板，统一记录基线年龄（建议≥25岁以排除青春期影响）、激素暴露时长（如≤5年 vs >5年）、合并症（如甲状腺功能异常发生率23%）。

3. **机制研究深化**：
- 进行基因表达谱分析，研究雌激素受体α（ESRα）和雄激素受体（AR）在骨重塑中的表观遗传调控机制。
- 建立动物模型（如C57BL/6小鼠进行6个月E2治疗），解析骨代谢通路（如Wnt/β-catenin、RANKL通路）的作用机制。

### 结论
本研究证实GAHT可维持股骨颈骨密度，但未达到临床显著改善标准。体成分变化提示需加强内脏脂肪代谢监控。未来研究应着重解决测量方法标准化、人群特征匹配度优化及长期随访数据缺失问题，为制定精准化骨健康管理方案提供依据。