酒精滥用与相关伤害的常态化：一项探索无家可归者酒精误用、发病率和医疗保健参与的混合方法分析

《Alcohol and Alcoholism》：Normalization of alcohol misuse and alcohol-related harms: a mixed methods analysis exploring alcohol misuse, morbidity, and healthcare engagement in people experiencing homelessness

本研究针对无家可归者(PEH)中酒精滥用及相关伤害高发的严峻现实，研究人员开展了以“酒精误用常态化”为主题的混合方法研究。通过调查问卷和半结构化访谈，研究发现PEH中酒精依赖(84%)和晚期肝纤维化/肝硬化(18%)患病率极高，且酒精相关伤害的常态化认知是阻碍其及时就医的关键机制。该研究为在收容所等场所开展针对性的健康教育和服务干预提供了重要依据。

　　

在英国，酒精滥用是导致健康状况不佳、残疾和过早死亡的主要驱动因素。然而，有一个群体面临着尤为严峻的风险——无家可归者(PEH)。这个群体包括露宿街头、借宿朋友家或居住在收容所、临时住所中的人们。他们经历着显著的健康不平等，包括更高的发病率和过早死亡率，后者估计是普通人群的两倍以上。在英国，无家可归者的平均死亡年龄估计在43-45岁，近三分之一的死亡归因于若能得到更及时的医疗保健本可预防的病因。尤其值得关注的是，无家可归者中酒精依赖的患病率远高于普通人群，酒精误用对其健康造成了不成比例的影响，例如高比例的酒精相关住院、发病和死亡。研究表明，酒精是五分之一急诊住院的主要原因，而肝病（最常由酒精使用引起）在无家可归者中的患病率估计高达26%。由于肝病通常无症状且在晚期或致命阶段才被诊断，这很可能是一个低估的数字。据估计，英国无家可归者死亡中9.6%是由于酒精特异性原因，主要是酒精相关肝病(ARLD)。尽管酒精使用在无家可归者中造成了如此高的健康负担和死亡率，但无家归者对其酒精相关健康需求、行为和信念的看法却研究不足。这些看法如何与ARLD患病率和医疗保健可及性相互关联，也尚未量化。

为了填补这一研究空白，发表在《Alcohol and Alcoholism》上的这项研究采用混合方法，旨在了解酒精相关发病率的普遍程度，以及饮酒达到危险水平的无家可归成年人对酒精使用和医疗保健的看法与经历。通过探索酒精误用的驱动因素、酒精相关发病率的负担以及护理障碍，该研究希望为这个脆弱群体的医疗保健服务发展提供信息。

研究人员采用了批判现实主义视角下的嵌入式混合方法设计，即一个定性研究嵌入在一个更大的定量研究中。研究样本通过在南安普顿五个无家可归者收容所/日间中心举办的肝脏外展诊所招募。参与者为年龄≥18岁、有危险、有害或依赖酒精消费（AUDIT评分≥8）、能够用英语沟通并提供知情同意的无家可归成年人。共有56名参与者完成了关于健康、酒精使用和社会网络的封闭式问卷调查。在此基础上，有目的地选取了10名参与者进行半结构化访谈，以确保在性别、年龄、肝病状况和招募地点上的平衡。问卷调查包含了酒精消费[AUDIT]和合并症[查尔森合并症指数(CCI)]的验证措施。访谈被录音、逐字转录并匿名化。调查数据使用SPSS软件进行描述性统计分析。访谈转录本由一名研究人员使用反身性主题分析法进行分析，并得到另外两名研究人员的同行汇报支持。分析采用了溯因法，允许从数据中归纳生成主题，同时承认先前研究和理论对研究目标和研究人员视角的影响。

研究结果显示，在接受调查的样本中，84%的人可能有酒精依赖，18%有晚期肝纤维化/肝硬化的证据。年龄调整后的CCI较低，为1.5（标准差1.53），但非酒精相关发病率的共病和风险因素很常见。40%的人患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘，91%目前吸烟，71%有确诊的精神科合并症（焦虑、抑郁或精神分裂症）。对访谈资料的主题分析确定了四个主题和十二个子主题。

主题一：陷入酒精误用及其常态化

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  成长经历中的酒精：大多数参与者描述酒精是他们童年时期的显著特征。父母的酒精误用或依赖对许多人来说是一种常态，通常伴随着其他不良童年经历。几位参与者描述了很早就开始饮酒，对一些人来说，这很快发展成有害的酒精使用。
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  饮酒的普遍性、常态化和社会传染：在成年期，大量或频繁的酒精使用在参与者生活、工作和社交环境中是一个持续且常态化的存在。大多数参与者被一个饮酒者的社交圈所包围，对一些人来说，参与群体饮酒行为的社会压力似乎像一种社会传染。调查结果支持了这一主题，参与者报告平均有5.71个朋友或家人几乎每天饮酒，其中大多数人饮酒量与参与者相同或更多。
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  应对与度日：参与者经常描述困难和创伤性经历，如丧亲之痛、变得无家可归和健康状况不佳，酒精被用作应对工具。酒精也被用来消磨时间，但这背后隐含着更深层次的生活困境或不满。调查样本中，有监狱经历(75%)、自残(52%)、自杀未遂(48%)以及精神科合并症(71%)的比例很高，反映了这些生活困境。

主题二：对酒精伤害风险的理解与认知

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  对酒精健康危害的意识：所有访谈参与者都表现出对过量饮酒健康风险（包括ARLD）的认识。这种知识通常源于个人或同伴的经验，例如有参与者提到自己或兄弟朋友因酒精导致的健康问题。
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  酒精伤害的常态化：在整个访谈过程中，参与者对客观上具有创伤性和改变生命意义的酒精相关疾病、事故和死亡的描述显得随意。参与者经历或听说酒精相关伤害的频率似乎使这些伤害常态化了。这种常态化同样适用于酒精误用带来的社会危害。
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  对自身风险的认知：大多数参与者认识到他们过去或现在的饮酒量过大，但尽管意识到酒精相关的健康风险，许多人似乎并未认识到自身受到伤害的风险。这表现为一种感知上的无懈可击，甚至是对酒精伤害的无敌感。对于另一些人，对酒精相关风险认知较低似乎与对酒精伤害的健康素养较低有关。

主题三：尽管存在风险，仍合理化饮酒行为

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  肝脏健康筛查后的无行动：参与者普遍赞赏肝脏筛查的好处，但当被问及扫描或其他肝脏健康检查是否影响了他们时，很少有人表示这对他们的酒精摄入量产生了影响。有参与者反思戒酒的利弊平衡，甚至表示不愿为了延长生命而放弃酒精。
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  无力感与对健康缺乏控制：一些已有ARLD诊断的参与者感知到自我保护健康的能力有限。他们描述了健康控制的缺乏，例如在ARLD与酒精戒断发作之间陷入两难，或者以宿命论来为自己持续的饮酒行为辩护。
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  饮酒的“层次”比较：在讨论持续饮酒时，几位参与者用不同的饮酒“层次”来概念化他们的酒精摄入量，暗示某些层次比其他层次更可接受。参与者似乎利用这种“层次”概念作为一个框架，来合理化他们持续的饮酒行为（通常是在已有ARLD诊断的情况下），通过与自己过去或同伴的饮酒量比较，凸显了在其社交现实中，过量饮酒已成为常态化的扭曲参照点。

主题四：支持性与关怀性的专业人士

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  弥合障碍与能力差距：社区环境中的支持专业人员（CSPs）在帮助许多参与者管理饮酒方面发挥着重要作用，包括在收容所环境中监控每日酒精摄入量。一些参与者似乎欢迎这种对其酒精摄入的外部控制，收容所工作人员借此弥补了一些参与者自我控制能力看似不足的差距。CSPs还通过弥合访问障碍（如因记忆力差错过预约）和鼓励参与健康筛查，来支持参与者管理其医疗保健需求。
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  关怀与尊重：在与医疗保健和社区专业人员的接触中，一些参与者曾因酒精依赖而感到被污名化和不被尊重。因此，参与者看重这些专业人员关怀和尊重的态度，不对他们的历史或现状进行评判。被当作有价值的个体对待，也似乎促进了参与者饮酒的自我管理。

研究的讨论部分指出，上述主题的底层核心是无家可归者中酒精误用及相关伤害的常态化。这种常态化始于童年时期的父母酒精误用，并延续到成年期的社交饮酒环境和网络中，使过量饮酒成为常态。酒精相关的事故、疾病和死亡同样因其在无家可归者社群中的普遍性而被常态化，并可能助长宿命感和无力预防这些伤害的感觉。运用批判现实主义的“情境-机制-结果”(CMO)框架，该研究提出，酒精相关伤害的常态化是导致危险饮酒的无家可归者肝脏医疗保健参与度低和酒精相关伤害可能性增加的一种机制。由于酒精相关伤害在他们的社交世界中被常态化，无家可归者可能对这些伤害的风险或严重性感知迟钝，或认为酒精相关伤害是不可避免的。这可能导致他们感知到的寻求医疗保健（包括早期ARLD筛查或持续监测）的需求或紧迫性较低。

本研究的意义在于，针对无家可归者减少酒精误用和伤害的干预措施，可能受益于解决有害的规范和期望，并利用社交网络。通过教育来解决对酒精危害和医疗保健的错误认知，可能有助于对抗本研究发现的低风险感知和宿命论态度，从而支持及时获得服务。对于无家可归者，通过社交网络中的同伴来实施此类方法可能特别有效，例如在收容所/日间中心等无家可归饮酒者相对集中且易于接触的场所进行针对性干预。最终，对抗酒精相关危害最有效的方法在于预防。研究揭示了父母酒精误用在童年期被常态化的普遍现象，因此，针对酗酒父母子女的早期干预对于减少未来的健康不平等和社会排斥风险（包括未来无家可归和酒精误用的风险）至关重要。

该研究采用了混合方法，并在多个地点进行招募，定性研究结果与更大样本的定量数据进行了三角验证，是其优势。但样本量较小，且排除了无法用英语沟通或提供知情同意、以及未参与肝脏外展诊所的无家可归者，可能遗漏了重要视角。此外，参与者知道访谈者是肝病学家，可能存在应答偏倚。尽管如此，作为对社会最边缘化群体之一经历的一次探索，其发现可能扩展到其他经常经历社会排斥和不平等现象的边缘化群体。