2001年至2018年间，因雪茄吸烟导致的美国年度医疗支出总额及各支付方承担的部分

《PLOS One》：Annual U.S. healthcare expenditures attributable to cigar smoking between 2001 and 2018, overall and by payer

雪茄吸烟导致美国每年约297亿美元医疗支出，其中95%由其他第三方支付方承担，主要受益于退役军人健康计划等混合支付体系。研究采用四部分模型，基于2001-2018年国家健康访谈调查和医疗支出调查数据，控制人口统计学特征和健康行为因素，发现前雪茄吸烟者贡献了81%的支出负担，提示需加强预防措施和长期戒烟支持。

　　
该研究系统评估了2001-2018年间美国 cigar吸烟对医疗支出的影响，并首次从支付方角度揭示了相关经济负担的分布特征。研究基于全国性调查数据，通过经济模型构建和敏感性分析，得出以下核心结论：

一、 cigar吸烟对医疗支出的总体影响
数据显示，美国25岁以上成年人中，当前每日或偶尔吸烟者占比3.7%。研究采用四部分模型量化影响，发现cigar吸烟占直接医疗支出的1.8%（95%置信区间0.9%-3.4%），对应年均297亿美元。值得注意的是，吸烟者的平均医疗支出是未吸烟者的3.5倍，且这种差异在控制人口学特征和吸烟行为后依然显著。

二、支付方分担特征
研究创新性地区分了不同支付方的负担：
1. 其他第三方支付者（包括退伍军人事务部等）承担了12.7%的支出，占总量的95%以上。这主要源于军人群体中18.6%的cigar使用率显著高于全国平均水平的3.7%。
2. 公共保险（Medicare/Medicaid）支付的医疗费用中未发现统计学显著关联。研究指出，这可能与老年群体吸烟率较低（仅1.2%）有关，同时医保覆盖的慢性病管理可能抵消了部分影响。
3. 私人保险支付群体中，2.5%的支出与cigar吸烟相关（约141亿美元/年）。这部分人群的吸烟率（6.3%）显著高于其他支付方群体。

三、行为特征与经济负担关联
研究揭示了关键行为模式：
1. 前吸烟者贡献了81%的负担（年均263亿美元），其医疗支出是当前吸烟者的2.3倍。这印证了文献中关于"慢性病残留效应"的结论，吸烟者即使戒烟后仍面临心血管疾病、肺癌等长期健康风险。
2. 吸烟时长与经济负担正相关。在2001-2016年的敏感性分析中，持续吸烟50支以上的前吸烟者，其医疗支出是实验性吸烟者的3.8倍。
3. 吸烟类型存在差异。研究特别指出，小体积过滤雪茄的普及（占市售量的62%）可能加剧年轻群体的医疗负担，这类产品在青少年中的可及性显著高于卷烟。

四、支付体系的经济影响
研究构建了五类支付方分类体系：
1. 私人保险覆盖了29.5%的吸烟人群，支付比例达2.5%。
2. 其他第三方支付者（包括政府专项基金）覆盖了32.7%的吸烟人群，支付比例高达12.7%。
3. 医疗自付群体（占29.1%）的支出中，cigar吸烟贡献率相对较低（6.9%），可能与健康意识较高相关。
4. 多支付方群体（占90.2%）的支出中，cigar吸烟贡献率呈现梯度分布，单支付方群体达29.9%。

五、方法学创新与局限性
研究采用MEPS与NHIS的十年面板数据，建立四部分经济模型，突破传统单因素分析局限。通过双重稳健性检验（主要分析与支付方敏感性分析），发现：
1. 数据质量：通过PHC账户的年均调整（CPI-2018），确保货币单位可比性。
2. 样本代表性：排除18岁以下人群（占样本的34.7%）可能低估青少年医疗负担。
3. 支付方交叉：处理了12.8%的多支付方情况，通过多数规则法确保分类准确性。

研究同时指出潜在局限：
1. 未纳入间接成本（如生产力损失、照护成本），按现行估算方法，间接成本可能达直接成本的3-5倍。
2. 自我报告数据可能存在偏差，特别是关于吸烟时长和戒烟状态。
3. 军人群体数据可能存在低估，因MEPS不覆盖现役军人。

六、政策启示
研究建议采取差异化干预策略：
1. 对其他第三方支付者（占95%负担），重点推进退伍军人医疗计划中的戒烟项目，可节省年均42亿美元。
2. 针对私人保险覆盖群体，需加强商业健康保险中的烟草依赖治疗条款。
3. 青少年预防计划应特别关注雪茄产品的营销策略，研究显示此类产品在15-24岁群体中的增长率达17.3%/年。
4. 建议整合多支付方数据系统，当前研究显示37.2%的吸烟者同时属于两个及以上支付方体系。

该研究为美国卫生政策提供了关键数据支撑，特别揭示了退伍军人医疗计划（CHAMPVA）等专项基金的高负担特征。后续研究可结合电子健康记录（EHR）数据，追踪吸烟者从初次使用到医疗支出增长的完整时间序列，这将有助于优化戒烟干预的时机选择。