SPECT心肌灌注与存活评估预测左束支区域起搏对心脏再同步治疗疗效的价值

《EP Europace》：SPECT-derived myocardial perfusion and viability as predictors of response to left bundle branch pacing for cardiac resynchronization therapy

本研究针对左束支区域起搏（LBBP）治疗心力衰竭患者时缺乏有效预测指标的问题，通过回顾性分析96例接受LBBP-CRT治疗患者的SPECT心肌灌注显像数据，发现灌注缺损评分和室间隔存活心肌数量可独立预测CRT反应性。严重室间隔灌注缺损（摄取<50%）患者疗效显著降低，SPECT参数对临床结局具有良好预测价值，为个体化CRT策略选择提供了影像学依据。

　　

心脏再同步治疗（CRT）是心力衰竭患者的重要治疗手段，但传统双心室起搏（BVP）仍有约30%的无应答率。左束支区域起搏（LBBP）作为新兴的生理性起搏方式，在心脏再同步化方面展现出独特优势，然而如何准确筛选可能获益的患者群体仍是临床面临的挑战。心肌瘢痕和存活心肌的数量与分布被认为是影响CRT疗效的关键因素，但既往缺乏针对LBBP起搏部位的特异性影像学评估标准。

本研究创新性地将SPECT心肌灌注显像应用于LBBP-CRT患者的术前评估，探讨心肌灌注与存活情况对治疗反应的预测价值。研究纳入96例符合CRT指征的心力衰竭患者，所有患者均成功接受LBBP植入术，并在术前完成门控静息SPECT心肌灌注显像（MPI）。采用Tc-99m甲氧异丁基异腈作为显像剂，通过QPS/QGS软件基于美国超声心动图学会17节段模型自动量化心肌灌注情况。灌注严重程度按以下标准分级：评分0分（灌注≥75%，存活心肌）、1分（50%-74%，冬眠心肌）、2分（25%-49%）、3分（≤25%，无存活心肌）。计算总灌注缺损评分，并将严重灌注缺损定义为示踪剂摄取<50%（评分2或3分）。主要终点为术后6个月CRT应答（左室射血分数LVEF改善≥15%），同时评估左室逆重构指标（LVEF、左室舒张末期内径LVEDD、左室收缩末期内径LVESD）和复合终点（心衰住院或全因死亡）。

研究结果

基线特征与应答情况

96例患者平均年龄65.3岁，男性占55.2%，基线LVEF为29.8%±6.7%，伴有显著左室扩大。SPECT显示患者存在明显灌注异常（缺损评分10.3±3.8；存活节段7.4±2.6）。6个月随访时，61例（63.5%）患者对LBBP产生应答。无应答组表现为更高的NT-proBNP水平、更差的纽约心功能分级（NYHA）、更宽的起搏QRS波时限和更低的R波感知。无应答组同时具有更高的灌注缺损评分和更少的存活节段，其中严重室间隔灌注缺损的比例显著高于应答组（37.1% vs. 3.3%，P<0.001）。

SPECT参数对CRT应答的预测价值

多因素逻辑回归分析显示，灌注缺损评分（校正后比值比OR=0.655，P=0.002）和严重室间隔缺损（校正后OR=0.114，P=0.032）是CRT应答的独立预测因子。线性回归分析进一步证实，SPECT参数与LVEF改善显著相关（灌注缺损评分：B=-0.613，P=0.042；严重室间隔缺损：B=-6.569，P=0.025）。15例（15.6%）存在严重室间隔缺损的患者表现出更大的灌注缺损范围、更少的存活节段和更差的逆重构效果。

预测模型性能与临床结局

受试者工作特征曲线（ROC）分析显示，灌注缺损评分（曲线下面积AUC=0.769）和存活节段数（AUC=0.744）对LBBP应答具有良好的预测性能。灌注缺损评分>11.5识别无应答者的敏感度为71.4%，特异度为80.3%；而存活节段≥5预测应答者的敏感度为80.3%，特异度为68.6%。中位随访20.4个月期间，9例（9.4%）患者因心衰住院。较高灌注缺损评分（风险比HR=1.269，P<0.001）、严重室间隔缺损（HR=5.249，P=0.014）和较少存活节段（HR=0.684，P=0.012）与不良结局显著相关。

讨论与结论

本研究首次系统论证了SPECT心肌灌注显像在预测LBBP-CRT疗效中的重要价值。研究发现整体心肌存活性和灌注缺损负荷与心脏逆重构及长期临床结局独立相关，而起搏部位（室间隔）的灌注完整性尤为关键。病理机制可能涉及两方面：结构性缺损代表既往心肌梗死形成的不可逆瘢痕，阻碍浦肯野纤维快速激活，使心肌丧失电机械功能；功能性缺损则可能通过LBBP恢复生理性激动顺序得到改善。但对于严重纤维化或不良重塑心肌，功能恢复潜力有限。

室间隔基质完整性的关键意义是本研究的突出发现。严重室间隔缺损直接影响LBBP起搏导线的有效捕获和跨间隔传导速度，导致电同步化效果不佳和血流动力学获益受限。对于此类患者，传统BVP可能提供更佳再同步效果。未来研究应致力于建立基于影像学的决策标准，指导个体化CRT起搏策略选择。

SPECT衍生的灌注缺损评分和心肌存活性可显著预测LBBP-CRT治疗反应、逆改建程度和复合心脏事件风险。室间隔中段严重缺损会降低CRT疗效，术前SPECT评估为识别LBBP潜在获益患者提供了重要参考。该研究发表于《EP Europace》杂志，为优化心力衰竭器械治疗策略提供了新的循证依据。